Evaluación del acceso a los servicios de atención en salud en población rural de alto riesgo y afectada por TB en el Valle del Cauca

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto contagiosa y una de las 10 principales causas de muerte a nivel mundial. Aunque esta enfermedad puede afectar a cualquier persona sin importar la edad o condición social, las personas con enfermedades que afectan el sistema inmune tienen mayor riesgo de desarrollar la forma activa; condiciones de desnutrición, abuso de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas, o padecer diabetes, o infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), representan los principales factores de riesgo y complicación. En la coinfección TB-VIH se presentan afecciones severas del sistema inmune, condición que dificulta el diagnóstico de TB y requiere aplicar pruebas especializadas, esta situación pone en evidencia una de las dificultades para dar respuesta al problema desde el nivel primario de atención. Según la organización Mundial de la Salud en el 2019, alrededor de 10 millones de personas fueron diagnosticadas con tuberculosis, el 56% estuvo representado por hombres con edades ≥ a 15 años, el 32% por mujeres con edades ≥ a 15 años y el 12% fue población < de 15 años. Para el mismo año, 1,2 millones de personas sin coinfección TB-VIH fallecieron a causa de esta enfermedad y se presentaron 208 000 defunciones adicionales en población diagnosticada con Tuberculosis y VIH (1). En Colombia para el año 2019, ingresaron al sistema de vigilancia en salud pública 15 034 casos de tuberculosis de todas las formas (14 902 con residencia en el país y 132 casos con residencia en el exterior). Entre los casos residentes en el territorio nacional, según la clasificación de antecedente de tratamiento, 13 947 casos fueron incluidos en el cálculo de la incidencia. La tasa de incidencia nacional fue de 27,6 casos por 100 000 habitantes, las tasas más altas se presentaron en: Amazonas, Risaralda, Meta, Barranquilla y Buenaventura. Por el contrario, las tasas más bajas se presentaron en orden ascendente en: Nariño, Boyacá, Bolívar, San Andrés y Córdoba (2). En el departamento del Valle del Cauca excluyendo del análisis al distrito de Buenaventura, para el año 2019 se presentó una incidencia de tuberculosis general de 27,3 casos por cada 100 000 habitantes. Los municipios de Alcalá, Caicedonia, Argelia, Cali, Cartago, Buga, Jamundí y Palmira reportaron incidencias por encima de la departamental (3). La magnitud del problema que reflejan las estadísticas obliga a analizar las dificultades que deben enfrentar las personas afectadas por TB para acceder a los servicios de salud en el territorio del Valle del Cauca. Las orientaciones mundiales, coinciden en la necesidad de considerar el impacto de los determinantes sociales de la salud en el análisis del problema, con el fin de generar modelos complejos (4) de respuesta para avanzar para el control de esta enfermedad (5). En este orden, el análisis en el nivel municipal debe hacerse a la luz de factores que han sido relacionados con el fracaso en el control de la enfermedad: ruralidad (6), pobreza y vulnerabilidad (7), afiliación al régimen subsidiado o sin seguro de salud (8), bajo nivel de educativo y poco reconocimiento de los riesgos en salud (9), entre otros. Así mismo, se debe evaluar el nivel de respuesta de los servicios de salud. Es necesario valorar, el grado en que los esfuerzos deben mejorarse para evitar retardos en el diagnóstico y provisión del tratamiento; o la necesidad de brindar un tratamiento de mayor calidad, para atender comorbilidades como TB-VIH y así evitar el aumento de la mortalidad. El análisis, requiere establecer el grado de integración de las acciones del prestador primario, complementario y la complementariedad resultante entre las acciones implementadas por las EAPB, IPS y la Secretaría Departamental de Salud. Existe una clara relación entre las barreras de acceso de tipo geográfico, la pobreza y el abandono del tratamiento para TB. Un estudio previo realizado en Buenaventura (7) a partir de registros de una cohorte histórica conformada por 163 casos de TB infantil, reportó una relación de dependencia entre el abandono del programa de control de TB y el hecho de vivir en el área rural; además el estudio identificó que un 55% de la población pertenecía al régimen subsidiado, el 31% no contaba con algún seguro de salud y tan sólo el 14% de la cohorte estaba afiliada al régimen contributivo. Los autores concluyen que las dificultades políticas y sociales de la zona, tienen impacto negativo en el control de la TB, además reportaron inconsistencias entre el programa de TB municipal y el SIVIGILA. Es decir, la combinación entre ruralidad y pobreza en esta enfermedad agrava la situación de la población y dificulta el despliegue de estrategias de control por parte de la red de atención en salud. Un estudio reciente exploró las diferencias clínicas y programáticas de la TB en una cohorte de 264 registros, con información proveniente de la Secretaría de Salud Pública de Cali (10), durante el período 2013 a 2016. La tasa de incidencia comparada rural-urbana en las formas de TB fue más baja en zona rural (41,7 y 32,2 por 100 000 habitantes) con una tendencia al aumento en el período observado (28,1 en 2013 a 41,7 en 2016). La información sociodemográfica reportó diferencias en la mediana de la edad, (43,5 urbana y 44,5 rural). Según los autores, las características geográficas y sociales de cercanía e integración rural-urbana en Cali, permiten afirmar que no se presentaron diferencias clínicas ni programáticas en el territorio analizado. La mortalidad asociada a TB-VIH es prevenible, sin embargo ocupó el cuarto lugar en Cali durante el 2017. Una investigación analizó 217 casos fatales por coinfección TB-VIH ocurridos en ese período. La vulnerabilidad social es la condición es asociada a la mayor parte de los casos, personas sin afiliación al seguro de salud o afiliadas al régimen subsidiado, con alguna dependencia de sustancias psicoactivas, y diagnóstico en estado avanzado. Los investigadores concluyen sobre la necesidad de mejorar los sistemas de información e integrar las acciones de los programas TB-VIH para dar respuesta a la problemática en salud pública. Para enfrentar el flagelo de la TB, las estrategias del Plan estratégico de TB "Apuesta interinstitucional hacia el fin de la TB" 2016-2025, debe ajustarse a las diferencias regionales, sortear la complejidad que existe en el territorio en relación a la oferta de servicios, la integración de las comunidades y su vulnerabilidad, y además impulsar el compromiso político, en la aplicación y coordinación de los sistemas de apoyo y protección social. De acuerdo a los objetivos del plan estratégico para el año 2025, el Valle del Cauca se propuso: i). diagnosticar y tratar exitosamente más del 90% de los casos de tuberculosis sensible y resistente, ii). identificar el 90% o más de la población en condiciones de vulnerabilidad y riesgo para enfermar por tuberculosis. Para cumplir estos objetivos, la Secretaría Departamental de Salud trabaja en la actualidad en nueve las líneas de acción: i).Gestión y coordinación ii).Sistema de información iii).Vigilancia iv).Tuberculosis Farmacorresistente v).TB/VIH vi).TB/PPL vii).Estudio de contactos y por último, ix).Acciones de intervención psicosocial. A pesar de haberse incorporado el Plan estratégico en el Valle del Cauca, no se ha observado una reducción sostenida en la incidencia, y por el contrario, el departamento aporta el 12% del total de la carga de TB nacional, y ocupó el segundo lugar en 2019 con 1511 casos nuevos de TB pulmonar, precedido por Antioquia con 2080 casos (11). Con los hallazgos recientes de investigación regional en Buenaventura y Cali, la situación epidemiológica actual en el departamento del Valle y los planes de acción en curso, se requiere profundizar en la comprensión de lo que sucede en la atención a esta problemática en el microterritorio. Es necesario realizar un análisis crítico y real que evalúe el acceso de la población afectada por TB que habita los municipios del Valle del Cauca con mayor grado de vulnerabilidad, es decir, mayor población con NBI, mayor proporción de población rural, menor capacidad de respuesta desde la provisión de servicios para el seguimiento a pacientes y el apoyo de la política a nivel local. Por tal fin, es necesario continuar el apoyo a la investigación en TB, que permita evaluar el desarrollo actual del programa con el propósito de aportar a la generación de evidencia encaminada a establecer mejores e innovadoras estrategias y herramientas para el control de la TB en el departamento del Valle del Cauca. A partir de lo anterior, se plantea la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las características del acceso a servicios de atención en salud en población rural de alto riesgo y afectada por TB en el Valle del Cauca?