Consenso colombiano de diagnóstico, prevención y manejo de la enfermedad Rh

Objetivos: capacitar a los profesionales de la salud
involucrados en la atención de la mujer gestante
con Rh-D (-), con el fin de estandarizar el manejo
de la prevención de la isoinmunización Rh, el
diagnóstico antenatal oportuno de la enfermedad
Rh, la evaluación del estado del feto y el tratamiento
del feto con enfermedad Rh, buscando prevenir
desenlaces perinatales adversos.
Materiales y métodos: grupo de 23 expertos
panelistas que participaron en el desarrollo
del consenso en tres rondas para contestar un
cuestionario de 8 dominios y 22 preguntas. Se utilizó
el método Delphi modificado, hasta alcanzar el
umbral de consenso entre los participantes, definido
como un acuerdo en las respuestas mayor o igual
al 80 %. En la tercera ronda del panel de expertos
surgió una vigésima tercera pregunta que respondió
uno de los líderes temáticos. Los ocho dominios
del manejo antenatal de la gestante Rh-D negativa fueron: 1) la determinación del Rh-D, 2) el control
prenatal inicial de la paciente Rh-D negativa, 3) la
titulación y periodicidad del Coombs indirecto, 4)
los eventos sensibilizantes, 5) la administración de
la inmunoglobulina (IgG) anti-D, 6) la velocimetría
Doppler de la arteria cerebral media (ACM), 7) el
manejo antenatal de la paciente isoinmunizada y del
feto anémico, 8) el tiempo para la finalización de la
gestación de acuerdo con los diferentes escenarios
clínicos. A partir de estas respuestas, y de la revisión
de guías de práctica clínica internacionales, se
formularon las declaraciones del consenso que
incluyen las recomendaciones, su justificación y su
adaptación al contexto local.
Resultados: se formularon las siguientes
recomendaciones:
1. Se sugiere que la mujer en edad fértil Rh-D
negativa acuda a una consulta preconcepcional.
2. Se recomienda la determinación del Rh-D
materno en el primer contacto de la mujer
con los servicios de salud, en la consulta
preconcepcional o en el primer control prenatal.
3. En las pacientes Rh-D negativas se recomienda
determinar el Rh-D del padre del hijo(a)
durante el control prenatal tan temprano como
sea posible, preferiblemente antes de la semana
28 de gestación. 4. En la primigestante Rh-D negativa, donde el
padre de su hijo(a) sea Rh-D positivo, se sugiere:
a) la determinación y titulación de anticuerpos
Rh-D (Coombs indirecto cuantitativo) durante
la primera consulta y luego trimestralmente, b)
la ampliación de la historia obstétrica con énfasis
en la búsqueda e identificación de eventos
sensibilizantes, c) ofrecer consejería parental
acerca de probables riesgos, el requerimiento
de exámenes adicionales y la posibilidad de
inmunización durante el embarazo.
5. En la consulta de control prenatal de una
paciente multípara Rh-D negativa, con hijo(s)
previo(s) Rh-D positivo(s), como conducta
inicial se sugiere: a) determinar y titular
los anticuerpos Rh-D (Coombs indirecto
cuantitativo); b) ampliar la historia obstétrica,
haciendo énfasis en eventos sensibilizantes; c)
realizar consejería parental acerca de probables
riesgos y exámenes adicionales.
6. Tras un evento sensibilizante, se recomienda la
administración de IgG anti-D en las primeras
72 horas a dosis de 1500 IU (300 μg), de no ser
posible, hasta 4 semanas después de un evento
sensibilizante, si no se aplicó inicialmente.
7.1. En la gestante no isoinmunizada (con prueba
Coombs [-] y recién nacido Rh [+]) se
recomienda la administración de IgG anti-D
entre la semana 28 y la semana 32, y en las
primeras 72 horas posparto si el recién nacido
es Rh (+). La dosis es de 300 μg IM o IV.
7.2. En un parto por cesárea de una paciente Rh-D
negativa con hijo Rh-D positivo, el consenso no
recomienda duplicar la dosis de IgG anti-D. La
dosis para utilizar es igual a la indicada posterior
al parto vaginal: 300 μg IM o IV.
7.3. En un parto gemelar de una paciente Rh-D
negativa, con dos o más recién nacidos vivos
Rh-D positivos, el consenso recomienda no
duplicar la dosis de la IgG anti-D. La dosis para
utilizar es igual a la indicada posterior al parto
vaginal: 300 μg IM o IV.
7.4. En la paciente Rh-D negativa no isoinmunizada
en puerperio con esterilización tubárica quirúrgica posparto inmediato, con neonato
Rh-D positivo, se recomienda la administración
de IgG anti-D cuando no exista evidencia de
sensibilización previa, dada la probabilidad de
cambio de decisión de deseo reproductivo o
falla del método.
8. Se debe considerar que una paciente Rh-D
negativa se encuentra isoinmunizada en uno
de los siguientes casos: a) cuando el Coombs
indirecto esté positivo en cualquier título,
siempre y cuando no haya recibido IgG anti-D
el mes anterior a la realización de la prueba,
o b) cuando se identifiquen antecedentes de
desenlaces perinatales adversos asociados a
enfermedad Rh en embarazos anteriores como
hidrops.
9.1. Si las mujeres Rh-D negativas se encuentran
isoinmunizadas, es necesario determinar el
valor del título de anticuerpos anti-D, dado que
ese título se correlaciona con la severidad de la
enfermedad y determina la necesidad de realizar
estudios de anemia fetal con velocimetría
Doppler de la ACM.
9.2. En la paciente Rh-D negativa isoinmunizada,
se recomienda el seguimiento mediante
la determinación del Coombs indirecto
cuantitativo mensualmente hasta la semana 24
y, posteriormente, cada dos semanas, o hasta
obtener un título crítico (≥ 1:16).
10.1. Se sugiere solicitar el Doppler de la ACM en
aquellas pacientes Rh-D negativas, con Coombs
indirecto positivo cuyos títulos sean ≥ 1:16.
10.2. En una paciente Rh-D negativa no
isoinmunizada, el consenso no recomienda la
realización de velocimetría Doppler de la ACM.
10.3. Se recomienda la realización semanal de
ecografía Doppler de ACM en la paciente
isoinmunizada con títulos de Coombs indirecto
≥ 1:16.
10.4. El consenso sugiere se adopte como punto de
corte del Doppler de la ACM un valor igual o
mayor a 1,5 múltiplos de la mediana (MoM) del
pico sistólico para la edad gestacional, puesto
que este es el valor que mejor se correlaciona
con anemia fetal. 11. El consenso sugiere realizar cordocentesis
cuando se sospeche anemia fetal y transfusión
fetal intrauterina cuando la cordocentesis
muestre valores de anemia fetal severa. Este
procedimiento debe ser llevado a cabo por
personal entrenado.
12. Se recomienda prolongar el embarazo hasta que
el feto tenga la maduración pulmonar y tisular
que le permita mejorar su sobrevida perinatal,
según el punto de corte del título de diluciones
del Coombs indirecto.
Conclusiones: es necesario abordar de manera
adecuada y estandarizada a las gestantes con grupo
sanguíneo Rh-D negativo, a las isoinmunizadas y a
los fetos con enfermedad Rh, acorde con el contexto
colombiano desde todos los niveles de atención
prenatal. Se espera que las recomendaciones
emitidas en este consenso contribuyan a mejorar
la atención clínica, así como el impacto en la salud
perinatal y en la calidad de vida neonatal de la
enfermedad Rh.