Programa Intervenciones en salud orientadas por la APS y reducción de la carga de trastornos mentales generadores de mayor cronicidad y discapacidad ¿ Fase II.

El problema que pretende contribuir a modificar este Programa resulta de la mutua determinación entre las limitaciones de la accesibilidad a la atención integral e integrada en el campo de la salud mental, y el incremento de la carga de los problemas y trastornos mentales, particularmente aquellos de gran frecuencia, los de larga duración y con secuelas graves. Es claro que la accesibilidad resulta de la afectación recíproca de la oferta de servicios, sus características y la utilización de los mismos; implica un grado de ajuste de los recursos de salud con las necesidades y posibilidades de la población. [9 Es un encuentro, un vínculo entre los sujetos y los servicios, por tanto debe subrayarse el papel de las barreras culturales o simbólicas, de los imaginarios y representaciones sociales, además de las geográficas, administrativas, económicas y culturales. [10 Todas esas barreras están presentes en el campo de la salud mental, dada la concentración de los escasos recursos especializados en las ciudades capitales y la renuencia de los médicos de los equipos en el nivel de baja complejidad a ocuparse de los problemas y trastornos mentales (por ejemplo, sólo un 10% de las personas que sufre un trastorno mental recibe algún tipo de servicios, el 1.4% de quienes buscaron atención la recibieron de un psiquiatra, el 1.7% por otro especialista en salud mental y 2.3% por un médico general) [7, añadiendo una pobre respuesta de los servicios especializados frente al procesos de referencia - contrarreferencia y de la asesoría y acompañamiento a los niveles restantes. Esto demora la identificación y la intervención temprana de los trastornos o propicia una evolución más tórpida de los mismos, pues sin atención estas personas tienen un 50% de posibilidades de experimentar un nuevo episodio en un año y 80% a los tres años.[11 La magnitud de este aspecto del problema puede apreciarse si se considera que el último estudio nacional de salud mental [3 determinó una prevalencia de vida del 40 % de alguna patología mental, con un riesgo mayor para las mujeres en cuanto a los trastornos del estado de ánimo, ocupando las patologías mentales el primer lugar en años de vida perdidos ajustados por discapacidad.[4 El 60% de las discapacidades en los individuos entre los 15 y 34 años de edad son secundarias a enfermedad mental y/o abuso de sustancias, [5 con el agravante de que la mayoría de los trastornos mentales severos comienzan durante la niñez y la adolescencia, 75% de los trastornos mentales se inician antes de los 24 años de edad y 50% antes de los 15, o 35 años. [5 [6. Frente a lo anterior, son evidentes las limitaciones del número y de las modalidades de servicios, ya que aún buena parte del país carece de los mismos, y la consulta externa y la hospitalización (especialmente en fases agudas) son los recursos más usuales. A pesar del incremento progresivo de los trastornos mentales, del sufrimiento emocional derivado de los problemas psicosociales, el campo de la salud mental ha sido tradicionalmente calificado de "cenicienta" de la salud por su bajo presupuesto, las limitaciones en recursos, su concentración y por el estigma y la discriminación que cubre también a quienes laboran en ese campo. Todo lo cual se traduce en mayor cronicidad y discapacidad de las personas con trastornos mentales, cuyo costo emocional y económico deben asumirlo las familias, ocasionando con frecuencia la "sobrecarga del cuidador" (más bien cuidadora ya que esta es una labor casi totalmente femenina). De otra parte, la exclusión y violación de los derechos de las personas con patologías mentales no se da sólo en lo que respecta a la salud sino también en los ámbitos laborales, educativos e incluso en los espacios públicos, discriminación que se extiende muchas veces a toda la familia. Aunque deben reconocerse cambios en esta situación, es un hecho la persistencia de representaciones sociales negativas, estigmatización y exclusión social. Los individuos con patologías mentales y comportamentales, están comúnmente expuestos a peores condiciones sanitarias y laborales, con cifras de desempleo significativamente mayores que las de la población general en todos los países y culturas. Pero, aún en los casos de sufrimiento psicológico, de problemáticas psicosociales que no configuran patologías, existe una tendencia social a minusvalorarlos. Lo anterior evidencia que la carga de la enfermedad en el caso de los trastornos mentales, resulta no sólo de las características de su evolución sino también de las limitaciones en la atención y por la exclusión social pues referirse a la carga de la enfermedad mental implica considerar sus cuatro facetas: definida (afecta a quien sufren el trastorno y se mide por la prevalencia y otros indicadores), indefinida (exigencia económica y social a las familias y comunidades), oculta (estigmatización y violación de los derechos humanos de la persona con trastorno mental) y futura (previsible por el envejecimiento poblacional y la presencia de conflictos sociales) [2. Con respecto a esta última faceta debe destacarse, de una parte, el acelerado envejecimiento poblacional de los últimos años que, a la par, aumenta los casos de demencia, particularmente la demencia tipo Alzheimer, y el sufrimiento y desgaste emocional asociado con diversas patologías crónicas (hipertensión, diabetes, cáncer,...) y con discapacidades, comunes en la vejez. De otra, las consecuencias del conflicto armado cuyo impacto trasciende el padecido por sus víctimas directas para irradiarse a toda la población, según Martín Baró (retomando a Samayoa), en un proceso de deshumanización, " (...) entendido como el empobrecimiento de cuatro importantes capacidades del ser humano: a) su capacidad de pensar lúcidamente?b) su capacidad de comunicarse con veracidad c) su sensibilidad frente al sufrimiento ajeno d) su esperanza." [13 Pero, es evidente que el interés por los trastornos mentales, sin discutir su importancia y gravedad, ha dejado poco espacio para las tareas preventivas, menos aún para las de promoción que son en última instancia las que ofrecen mayores opciones para acuerdos y trabajo conjunto con otros sectores (trabajo, educación, cultura, ...) y con las comunidades en general, a partir de propósitos ligados al desarrollo social, la promoción de los derechos y la calidad de vida, comunes a la estrategia de Atención Primaria en Salud - APS, marco para intervenir (siguiendo la normativa actual), considerando la salud mental como un componente de la misma. Sin embargo, la mayoría de los esfuerzos en esta línea hasta ahora no han obtenido los resultados deseados, debido especialmente a vacíos en el conocimiento y en los apoyos administrativos que obstaculizan la atención en los niveles de baja complejidad y la articulación entre los distintos niveles del sistema, con pobre respuesta de los niveles de mayor complejidad, limitaciones en la participación y la coordinación con otros sectores. Finalmente, en todos los aspectos mencionados son escasas en el país las publicaciones o la difusión social del conocimiento, de las experiencias realizadas y de sus resultados, de los programas y proyectos en salud mental, también son pocos los estudios de seguimiento y evaluación, particularmente en las áreas de promoción y prevención o de modalidades innovadoras de atención y rehabilitación en el campo de la salud mental, perdiéndose con este olvido contribuciones de gran valor.