Política sanitaria y cuidado de la salud en los hogares en Colombia: acumulación e inequidad de género

Política sanitaria y cuidado de la salud en los hogares en Colombia: acumulación e inequidad de género¿. Tesis doctoral.Resumen EjecutivoCuidar es una actividad humana necesaria para la reproducción social, y en ella el cuidado de la salud es un componente esencial. A lo largo de la vida, en distintos momentos, los seres humanos requerimos de cuidado para enfrentar la enfermedad o la discapacidad, y la respuesta a las necesidades pone en juego la oferta y los recursos de los distintos ámbitos público y privado de producción de bienestar en la sociedad: el Estado, el mercado, la comunidad y las familias.Lo cierto es que predomina el cuidado que proveen los hogares, porque buena parte de las demandas son sencillas y pueden ser resueltas en el espacio doméstico, pero también en sustitución o complemento de lo que el Estado no ofrece y tampoco puede ser comprado en el mercado (Sen, George, & Östlin, 2007).Realmente hogar, familia son eufemismos de mujer, porque son principalmente las mujeres quienes realizan el cuidado, y pese a la importancia de su aporte al mantenimiento y mejoramiento de la salud, no reciben reconocimiento y compensación por el trabajo que realizan. Con apego a una noción arraigada en la división sexual del mundo que les asigna el espacio privado, y una división sexual del trabajo que da mayor valor a la producción de bienes y servicios que realizan los hombres en el espacio público que al mantenimiento de la vida y la fuerza de trabajo, la producción doméstica de salud es fuente de desigualdad (Durán M. Á., 2002; García, Mateo, & Maroto, 2004; Larrañaga, Arregi, & Arpal, 2004; OPS, 2008ª; World Health Organization WHO, 2009).En Colombia, cifras recientes de uso del tiempo y carga global de trabajo revelan que en efecto el tiempo que dedican las mujeres a las actividades domésticas y de cuidado no remuneradas, es casi el doble del tiempo invertido por los hombres, y a su vez el tiempo de trabajo remunerado es menor (DANE, 2013c).Lo preocupante de este reparto desigual, es que se constata un incremento en las demandas de cuidado y de atención de largo plazo como consecuencia de fenómenos como el envejecimiento poblacional y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas potencialmente discapacitantes (Rodríguez, Acosta, & Peñaloza, 2008; Rodríguez, y otros, 2009), las cuales pueden incrementar la carga para las mujeres y ahondar las desigualdades, habida cuenta de las transformaciones recientes del sistema de salud con la creación del sistema de aseguramiento en salud en 1993, y la institucionalización de un modelo de mercado de competencia regulada y subsidios a la demanda, en el que se reduce el papel del Estado en la provisión y financiamiento de servicios en favor de la prestación privada y se focalizan los recursos públicos en los pobres.Como era de esperarse, un tema de debate desde su puesta en marcha ha sido el de la equidad, y no pocos estudios discuten los efectos de este modelo inspirado en incentivos económicos antes que en incentivos sanitarios sobre el acceso a los servicios, la integralidad de las acciones y la calidad de las prestaciones (Agudelo, et al., 2011; Castaño, et al., 2001; Flórez, et al., 2007; Guarnizo & Agudelo, 2008; Martínez, Rodríguez, & Agudelo, 2001; Yepes et al., 2010), con énfasis en el análisis según características socioeconómicas de la población, pero escasa atención a las consecuencias en materia de equidad de género. En todo caso ninguna consideración sobre el trabajo no remunerado de cuidar la salud.En respuesta a ese vacío, este trabajo analiza la relación entre la equidad de género en el cuidado de la salud en los hogares y la orientación y fundamentos de la política de aseguramiento en salud en Colombia, buscando aportar a la formulación de políticas y un desarrollo justo de la salud. Se trata de una investigación cualitativa e interpretativa que hace acopio de métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas en un diseño mixto que combina el estudios de caso para caracteriza el cuidado que se brinda en los hogares, un estudio descriptivo que identifica las condiciones generadoras de demandas de cuidado de la salud, y un análisis documental sobre la fundamentos y contenido de normas y políticas de salud.La tesis principal es que como consecuencia de la orientación principal de la política sanitaria a partir de la reforma con la que se crea el sistema de aseguramiento en el país y que reduce el papel del Estado en la provisión de bienes y servicios sociales, la demanda creciente de cuidado de salud que se deriva del envejecimiento de la población y del aumento de enfermedades crónicas que requieren atención de largo plazo, ha implicado un aumento de la carga de trabajo de cuidar la salud en los hogares, y que tal situación funcional al modelo económico y al crecimiento del capital, ha resultado en un deterioro de la situación de las mujeres. El documento está organizado en cinco capítulos. El primero presenta los argumentos de por qué la relación entre las políticas sanitarias y el cuidado de la salud en los hogares es objeto de investigación, con dos implícitos centrales: que cuidar la salud en los hogares es fuente de inequidad y que las políticas tienen un papel en la reproducción o en la disminución de esa inequidad. El marco teórico para la indagación asume las categorías principales de la economía política para el análisis del contenido de las políticas en términos de mercantilización/des-mercantilización del bienestar, estratificación social y familiarismo/des-familiarismo propuestos por Esping-Andersen (1993; 2000; 2007; 2008;; 2009a; 2009b) discutidas en la literatura feminista (Carrasco, Borderías, & Torns, 2011; Daly & Lewis, 2011; Esquivel, 2012; Lewis, 1999; Martínez Franzoni, 2008; Orloff, 1993) y del análisis de los efectos de las políticas sobre la equidad de género formulado por Fraser (1997a; 1997b; 2003; 2007; 2008). Mediante relatos de vida sobre las trayectorias de cuidadoras y cuidadores de personas crónicamente enfermas con grados diversos de discapacidad y dependencia residentes en Bogotá, el segundo capítulo describe las características y condiciones del cuidado de la salud que se brinda en los hogares, analiza las inequidades de género en relación con los costos, responsabilidades y compensaciones desde la percepción de personas cuidadoras en distintas posiciones sociales y las implicaciones sobre su salud, vida económica, laboral y social. Los hallazgos muestran que cuidar en el hogar es una labor que realizan principalmente las mujeres, naturalizada como femenina, devaluada y escasamente compensada por ser considerada un no-trabajo, revelan la proporción en que la carga es dependiente de los medios de que se dispone para cuidar (incluida la protección en salud), y de cómo éstos a su vez están en función de la posición social que ocupan las personas implicadas en la relación de cuidado. Porque aún si la enfermedad o la discapacidad generan alta demanda en tiempo y actividades, la carga puede ser aligerada si se cuenta con los medios para darle respuesta, no sólo aquellos de los que dispone quien cuida, sino también los recursos que aporta quien lo recibe. En el tercer capítulo se hace evidente que estos relatos sobre cuidado en los hogares, son expresión de tendencias generales de cambio demográfico, epidemiológico y de desigualdades por sexo en el reparto de la carga de cuidado doméstico en la sociedad. Con base en fuentes secundarias, se presenta el proceso de envejecimiento poblacional y sus efectos sobre la prevalencia de condiciones crónicas causantes de mortalidad prematura y discapacidad que acrecientan las demandas sanitarias de atención en salud de largo plazo y, en un escenario de restricción de bienes y servicios sociales y de salud, pueden explicar la mayor participación de los hogares en el cuidado. Lo preocupante de este panorama es que dada la demanda potencial (aun no estimada), se prevé no solo un incremento de la carga de cuidado para los hogares, sino el ahondamiento de las desigualdades de género en detrimento de la situación de las mujeres. Esto porque datos recientes con base en las encuestas de hogares y la Encuesta Nacional de Uso del Tiempo 2012-2013, revelan que el cuidado en los hogares colombianos es un trabajo no remunerado y tiene adscripción de género en tanto la participación femenina es casi el doble de la participación de los hombres. Qué tanto las normas, políticas y programas de salud dan respuesta a las necesidades y demandas de cuidado, reconocen el trabajo de cuidado en el hogar y a quienes lo realizan, y consideran las inequidades de género en la producción doméstica de salud, son los aspectos objeto del cuarto capítulo. Se trata de un análisis documental que devela los fundamentos ético-políticos y la economía política de las principales directrices desde la creación del sistema de aseguramiento en salud, en diálogo con otro conjunto de normas de protección social y equidad de género. El análisis permite constatar que el sistema de mercado y Estado mínimo creado con la ley 100 de 1993, animado por el lucro y la eficiencia, ha transformado la distribución del cuidado de la salud entre los distintos ámbitos del bienestar y ha trasladado muchas de sus funciones, comprometiendo la equidad. Producto de las restricciones en beneficios, los límites en prestaciones, la deficiencia en la oferta pública, la existencia de barreras al acceso, los discursos sobre corresponsabilidad de la familia y la naturalización de roles, la carga en la producción doméstica de salud se ha incrementado en detrimento de las mujeres, revelando que las políticas no son neutrales frente al género.Se concluye en el quinto capítulo mostrando la relación que existe entre la carga de cuidado de la salud en los hogares y las política de salud. Se confirma la hipótesis de trabajo en el sentido de que la orientación predominante de la política de aseguramiento en salud en el país, ha contribu}