Nuevos anticoagulantes orales vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Desenlaces asociadas a hemorragia intracraneana. Revisión sistemática de la literatura.

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarrítmia supraventricular caracterizada por una descarga y activación desorganizada y rápida de las aurículas, de aproximadamente entre 400 y 700 ciclos por minuto, teniendo como consecuencia una alteración en la función biomecánica auricular(4). Su patrón típico de aparición en el electrocardiograma (ECG) es el de la ausencia de ondas p precediendo cada complejo QRS, y en lugar de esto, la presencia de las denominadas ondas fibrilatorias (ondas f), las cuales son variables en forma, tamaño, e intervalo. (4) Actualmente, la FA es la arritmia sostenida más frecuente a nivel mundial (5), aumentando su incidencia con la edad, siendo prevalente en casi 10% de las personas mayores de 80 años. Se estima que casi un cuarto de la población mundial tendrá FA en su vida. (6) El tratamiento de la FA se basa en 3 aspectos primordiales; la prevención de eventos tromboembólicos por medio de la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes si se considera necesario; el control del ritmo, logrado principalmente con el uso de bloqueadores beta adrenérgicos; y el manejo del ritmo cardiaco, el cual puede ser re-establecido por medio de cardioversión farmacológica con fármacos antiarrítmicos o por medio de la cardioversión eléctrica, siendo indicada la ablación con radiofrecuencia en casos refractarios a estas terapias. (4) Respecto a la elección de la terapia para la prevención del riesgo embólico, ésta depende del riesgo embólico el cual debe ser evaluado mediante la aplicación de escalas o puntuaciones de riesgo disponibles y validadas en nuestro medio como por ejemplo CHADS2, acrónimo que hace referencia a la presencia de factores de riesgo (Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75 years, Diabetes, prior Stroke/Transient ischemic attack-Vascular disease, Age 65-74 years, Sex category /falla cardiaca congestiva hipertensión, edad mayor a 75 años, diabetes, antecedente de ACV isquémico o accidente isquémico transitorio, edad entre 65-74 años, sexo) Cada una de las variables anteriores representa 1 punto con excepción de la presencia de un episodio previo de ACV, el cual suma 2 puntos. Cada puntuación representa un riesgo determinado a 1 año de presentar un ACV, siendo de un 18.2% en caso de presentar las 6 variables evaluadas. Posteriormente, como respuesta a la evidencia que aumentaba las variables predictoras de un ACV fue creada la escala CHA2DS2-VASc, la cual otorga 1 punto a la presencia de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, Diabetes, enfermedad vascular periférica (incluyendo infarto de miocardio, placas aórticas y la presencia de enfermedad arterial periférica), edad entre 65 y 74 y sexo femenino, y 2 puntos a la edad ¿ 75 años y el ACV previo. (6) Actualmente, según ésta clasificación, la presencia de 1 o más puntos es una indicación para iniciar terapia con anticoagulantes orales. Así mismo, las nuevas terapias anticoagulantes están aprobadas y estudiadas para pacientes con FA no valvular o FANV, término acuñado para describir la FA no relacionada con valvulopatías severas en especial de la válvula mitral o presencia de prótesis valvular. Ésta definición, que varía entre los diferentes estudios pivotales se explica en la Tabla 1. Existen 4 medicamentos aprobados por las agencias regulatorias internacionales para su uso en pacientes con FANV. En la tabla 2 se muestran los aspectos más relevantes de su farmacología y estudios que aprueban su uso en ésta condición. Una de las principales complicaciones con grandes implicaciones en la sobrevida y pronóstico de los pacientes que usan la anticoagulación oral en la FANV es la hemorragia intracraneana (HIC), desarrollada principalmente como consecuencia de sobreanticoagulación. (7) Se ha demostrado que los pacientes que se encuentran en terapia con anticoagulantes orales (ACOs) de intensidades convencionales pueden incrementar el riesgo de HIC de 7 a 10 veces, a una tasa absoluta de cerca de 1% por año de uso. (7) El tipo principal de HIC que se encuentra en los pacientes con ACOs es el hematoma intracerebral (aproximadamente en un 70% de casos), de los cuales cerca del 60% son fatales, siendo la gran mayoría de estos hematomas subdurales. (7) Los predictores que se han visto asociados a los hematomas intracerebrales son la edad avanzada, la presencia de un ACV isquémico previo, la hipertensión arterial y la intensidad de la terapia de anticoagulación. En los casos de hematomas intracerebrales, la presentación en la mayoría de los casos es de lenta progresión en las primeras 12 a 24 horas, tiempo dentro del cual se hace indispensable una reversión de emergencia de la anticoagulación. (7) Dada la gran incidencia de presentación de eventos hemorrágicos intracraneales como consecuencia del uso de ACO se desea realizar un análisis sistemático de la literatura para evaluar la incidencia de hemorragia intracraneana en pacientes tratados con ACOs dependientes de vitamina K (Warfarina) y los nuevos anticoagulantes orales (NACOs): Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán y Dabigatrán.