Evaluacion del impacto de una intervencion psicoeducativa para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes pertenecientes a un programa de renoproteccion.

La Diabetes Mellitus (DM) y la hipertensiOn arterial (HTA) son condiciones crOnicas mediadas por factores hereditarios y comportamientos de riesgo relacionados con malos hAbitos en la dieta, baja actividad fIsica y el consumo de tabaco y alcohol, en un entorno psicosocial desfavorable que facilita su presentaciOn y sus complicaciones. Para lograr el buen control de estas dos enfermedades se establecen metas de parAmetros clInicos y bioquImicos que buscan proteger el daño de Organos vitales. El Exito del tratamiento depende fundamentalmente de la adherencia del paciente a la intervenciOn, por lo que es necesario desarrollar estrategias dirigidas a intervenir las barreras individuales que impiden que el paciente cumpla con las terapias farmacolOgicas y no farmacolOgicas. En particular, el logro de las metas clInicas, requiere cambios permanentes en el estilo de vida de los pacientes, que no son fAciles de alcanzar, pero que podrIan promoverse mediante un proceso educativo que actuE de manera conjunta con la intervenciOn del equipo de salud y que tengan como propOsito mejorar la adherencia al tratamiento. El objetivo de una intervenciOn educativa serIa promover un cambio en la percepciOn del paciente de su enfermedad que permita el autocontrol, la autorregulaciOn y el mantenimiento a largo plazo de esos cambios de comportamiento en el contexto de la vida cotidiana. Se ha sugerido que este proceso educativo sea basado en el modelo cognitivo conductual que se realiza con intervenciones psicoeducativas y busca una reestructuraciOn de su pensamiento, de sus emociones y de su conducta. El modelo promueve la comprensiOn de la enfermedad, la evaluaciOn de su tratamiento, la adaptaciOn de conductas de autocuidado, el reconocimiento de la importancia de adherirse a un tratamiento, la evaluaciOn de los riesgos de comportamientos negativos para la salud, la reestructuraciOn de los pensamientos negativos e ideas irracionales. Todo esto se lleva a cabo a travEs de las siguientes estrategias:1) la reestructuraciOn cognitiva(reconocimiento del pensamiento distorsionado que origina ideas irracionales ante la enfermedad y el aprendizaje de mecanismos cognitivos que permitan reemplazarlas con ideas mAs realistas); 2) comunicaciOn asertiva(manejo de la comunicaciOn, desempeño en las relaciones interpersonales, autoafirmaciOn, respeto de los derechos propios y ajenos y expresiOn de sentimientos y pensamientos sin producir angustia o agresividad); 3) manejo del estrEs (relajaciOn muscular progresiva). Los resultados esperados de esta intervenciOn psicoeducativa son el aumento de los niveles de adherencia; el aumento de la calidad de vida; y el control de la diabetes y de la hipertensiOn. Los beneficios econOmicos de la buena adherencia terapEutica se podrIan expresar en los ahorros directos generados por la disminuciOn del uso de los servicios de salud y en los ahorros indirectos relacionados con la mejorIa del paciente, la preservaciOn de la calidad de vida y de todas sus funciones sociales, laborales, recreativas y personales no obstante, no se han realizado ensayos clInicos aleatorizados que establezcan el beneficio de una intervenciOn integral que incluya el modelo biolOgico actual, y adicionen aspectos psicolOgicos y sociales (con base en un modelo cognitivo conductual) en un programa de protecciOn de la enfermedad renal para pacientes diabEticos e hipertensos. METODOLOGIA Se realizarA un ensayo clInico aleatorizado en pacientes del programa de Renoproteccion de una IPS de Comfandi en Cali diagnosticados con HipertensiOn y/o Diabetes sin enfermedad renal crOnica terminal mayores de 35 años, sin comorbilidades que pueden llevar a deterioro de la funciOn renal, sin diagnOstico neuropsiquiAtrico que dificulte la evaluaciOn de la adherencia y de la calidad de vida y que firmen el consentimiento informado. Los individuos se distribuirAn aleatoriamente en 2 grupos: control (grupo que asiste al programa de RenoprotecciOn convencional) y experimental (grupo que asiste al programa de RenoprotecciOn y que adicionalmente recibe la intervenciOn psicoeducativa). La intervenciOn no tendrA enmascaramiento ni para los investigadores, ni para la poblaciOn a estudio. El resultado primario en este estudio serA la adherencia, adicionalmente se evaluarA el impacto en la calidad de vida del paciente. Se evaluarAn como resultados secundarios el control metabOlico de DM y el control de de la HTA. El tamaño de muestra se obtuvo asumiendo que la prevalencia de la adherencia al programa estA entre 30 y 50% para detectar una diferencia en la adherencia entre los grupos despuEs de la intervenciOn de 20% y ajuste por pErdidas en el seguimiento de 10%, con un total de 228 pacientes del programa, en donde la mitad recibirAn la intervenciOn psicoeducativa. La asignaciOn de los pacientes a los grupos se realizarA mediante aleatorizaciOn estratificada segUn diagnostico de HTA, DM o HTA-DM. En cada uno de estos estratos se realizarA aleatorizaciOn por bloques utilizando nUmeros aleatorios y no se desarrollarA enmascaramiento. Previa a la inclusiOn en el estudio se solicitarA autorizaciOn mediante consentimiento informado por escrito por parte del paciente. A todos los pacientes incluidos, una auxiliar de enfermerIa entrenada de la IPS les realizarA la aplicaciOn inicial de los cuestionarios de ingreso. El nivel de adherencia se determinarA aplicando el cuestionario de adherencia al tratamiento de HipertensiOn del grupo de psicologIa, salud y calidad de la Universidad Javeriana (modificado) para incluir adherencia al tratamiento en diabetes. Calidad de vida se medirA aplicando el cuestionario de salud SF-8 español. El control bioquImico de la Diabetes y la hipertensiOn se evaluarA a su ingreso por medio de la historia clInica y durante el seguimiento mes a mes con los datos consignados en esta. Se determinarA la evoluciOn del Indice de masa corporal medida por los datos consignados en la historia clInica y la circunferencia abdominal que serA medida mes a mes por el grupo de investigaciOn. El seguimiento de los pacientes se harA hasta los 10 meses, despuEs de terminada la intervenciOn. En el estudio se tendrAn en cuenta solo los pacientes que asistan a los 5 primeros controles o mAs. Previo a la inclusiOn de pacientes en el estudio se realizaran reuniones de capacitaciOn teOrico-prActica con los psicOlogos y auxiliares de enfermerIa de la IPS participantes en el estudio, el cuerpo de salud del centro participante serA informado acerca del propOsito, los procedimientos y metodologIa del estudio y la importancia de la calidad de informaciOn consignada en la historia clInica. Con el fin de garantizar una adecuada calidad de los datos obtenidos y registrados, el coordinador tEcnico del trabajo de campo (md epidemiOlogo coinvestigador) revisarA cada uno de los cuestionarios para evaluar y aprobar su correcto diligenciamiento. Se verificarA el 5% de los cuestionarios, mediante reconfirmaciOn de los datos directamente con el paciente y con la historia clInica. La informaciOn recolectada en cuestionarios serA digitalizada en una base de datos construida para ese fin (Access®) y se exportara al programa Stata 10.0 para el anAlisis. El investigador principal revisarA el 10% del total de los datos digitalizados contrastAndolos con la informaciOn de los cuestionarios para evaluar la calidad de la entrada de datos. Las variables demogrAficas y las relacionadas con la patologIa de base del paciente se analizaran en primer lugar, presentando una descripciOn de las caracterIsticas segUn grupo intervenido o control. Posteriormente, se realizarA el anAlisis univariado y multivariado correspondiente a cada uno de los objetivos especIficos, los anAlisis se realizaran de acuerdo a los lineamientos de la intenciOn de tratamiento (ITT) asignada por la aleatorizaciOn y se realizaran para todos los pacientes en conjunto y en forma separada para cada uno de los grupos. Se determinarA el cambio en la adherencia y calidad de vida, en los grupos del estudio y se establecerAn comparaciones univariadas estratificando segUn diagnostico, se comparara el cambio en la escala continua en el valor del nivel de adherencia y en la distribuciOn de las categorIas del nivel de adherencia El anAlisis de regresiOn mUltiple se realizara mediante regresiOn de Poisson. Se ajustarA por edad, estadio clInico, y otras variables sociales y demogrAficas. Los parAmetros clInicos de anAlisis serAn tomados de los seguimientos del programa. En particular, estos seguimientos son realizados mensualmente y, segUn el parAmetro especifico y de acuerdo a las guIas de atenciOn, se dispondrA de reportes mensuales o con menor periodicidad. La circunferencia abdominal serA medida por el grupo de investigaciOn en el control mensual. En todos los casos se dispondrA de por lo menos 2 mediciones que permitirAn comparar cambios en el estadio clInico de los pacientes. Los anAlisis estadIsticos se realizaran por comparaciOn entre medias (prueba t y regresiOn lineal) o categorIas (test de Fisher y regresiOn de Poisson). Para las mediciones repetidas en el tiempo se tendrA en cuenta la correlaciOn en las mediciones en cada paciente, extendiendo los modelos de regresiOn con el uso de ecuaciones de estimaciOn generalizadas (GEE) En consecuencia, el objetivo de este proyecto es evaluar el efecto de una intervenciOn psicoeducativa basada en la ReestructuraciOn Cognitiva, la RelajaciOn muscular progresiva, y la ComunicaciOn Asertiva en la adherencia al tratamiento, la calidad de vida y el control de la enfermedad (obtenciOn de metas a nivel clInico y bioquImico) en un grupo de pacientes que asisten a un Programa de protecciOn de la funciOn renal de una IPS privada inscrita en el rEgimen contributivo de seguridad social de salud en Colombia y bajo unos tiempos de intervenciOn controlados y establecidos dentro de este rEgimen. El propOsito final es que los resultados de esta investigaciOn serAn Utiles para reorientar la atenciOn de pacientes con DM e HTA en la IPS COMFANDI, al igual que en otras IPS de la ciudad de Cali y de Colombia con caracterIsticas similares en la estructura para la prestaciOn de servicios de salud.