Evaluación del desplazamiento del centro de presión en personas diabéticas tipo 2 con más de 10 años de diagnóstico que presenten neuropatía diabética periférica.

1.1. Planteamiento del problema de investigación y Justificación La diabetes es un ¿síndrome clínico caracterizado por la hiperglucemia originada por la deficiencia relativa o absoluta de la insulina¿ [1. Esta disfunción metabólica se asocia a cambios funcionales y estructurales, especialmente los del sistema vascular y nervioso, lo que lleva a "complicaciones" clínicas [1, 2. Las complicaciones crónicas son la enfermedad cardiovascular, retinopatía, nefropatía y neuropatía periférica, siendo esta última la causa más común de ulceraciones y amputaciones en los pies [3. La complicación más frecuente en la diabetes tipo 2 es la neuropatía diabética periférica de tipo sensitivo (NDP), definida como "la presencia de síntomas y/o signos de disfunción del nervio periférico en personas con diabetes después de la exclusión de otras causas" según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) [4. La NDP afecta hasta al 50% de los diabéticos y dentro de sus complicaciones incluye dolor severo, pérdida de estabilidad y marcha [5. Siendo la ¿pérdida de la estabilidad¿ lo que lleva a caídas, depresión, ansiedad y disminución en la calidad de vida [6, 7, 8. Aproximadamente del 10-20% de las caídas resultan en fracturas, con lo que la NDP aporta a la debilidad relacionada con la edad, movilidad restringida y dolor, aumentando la probabilidad de caídas en la tercera edad [9. Según la literatura, los diabéticos con NDP en comparación con personas sanas tienen un mayor riesgo de caídas en un factor de 15 [10, 11. El hecho de que los diabéticos tipo 2 tengan una sensación de inestabilidad sugiere una consecuencia de la enfermedad sobre el control postural [12, 13. El control postural surge de complejas interacciones entre los sistemas visual, vestibular y propioceptivo [14, 15 y es el resultado de la actividad muscular en posición bípeda e induce un continuo movimiento de vaivén propio del centro de gravedad [16. Cuando se presenta una perturbación de una entrada sensorial y/o salida neuromuscular, ocurre un desbalance corporal [16. Ese desbalance podría tener muchas causas, pero en los diabéticos con NDP, generalmente se atribuye a la falta de retroalimentación propioceptiva de las extremidades inferiores [12. El parámetro más estudiado en el análisis de la estabilidad postural es la trayectoria del centro de presión (CoP) [17. Ruhe et al. (2010), lo definieron como el punto de aplicación del vector de las fuerzas verticales de reacción del suelo [18. En la literatura se evidencian diversas opiniones acerca de la NDP como causa de la inestabilidad postural; algunos estudios afirman esta relación y otros la contradicen [16, 19, 20. En una revisión sistemática realizada por Cédrick Bonnet et al. (2009) consideraban la relación entre la diabetes (con o sin NDP) y la postura, ellos concluyeron que la ¿NDP da una mayor inestabilidad a un nivel general, pero aún no está bien establecido que tipo de información (p. ej., CoP, centro de masa, torque de tobillo, entre otros) se ha alterado por la NDP¿ [21; esto porque en algunos estudios se evidencio [21: ¿ Baja rigurosidad en los criterios del diagnóstico y descarte de la NDP. El estadio leve no se detecta con el monofilamento de Semmes-Weinstein y/o test de percepción de vibración, pero si con exámenes electrofisiológicos. ¿ Algunos diabéticos tomaban hipoglucemiantes orales, que son posibles contribuyentes al movimiento del CoP. ¿ No están muy claros los criterios de inclusión y exclusión de los participantes. ¿ No controlaron las variables de confusión, debido a que la edad, sexo, peso, talla, enfermedad, visión, medicación y calzado, entre otros, pueden afectar las relaciones en el balance corporal. Los autores recomiendan que es necesario identificar y/o aclarar la relación entre la NDP y el balance corporal en los diabéticos y entender cómo la NDP en miembros inferiores se correlaciona con un mayor balance corporal [21. Si existe una relación positiva entre el balance corporal y la caída [22, esta proporcionaría métodos para monitorear los cambios en el patrón del balance corporal en el tiempo [23, entonces estos resultados contribuirían en los programas de entrenamiento para evitar caídas y lesiones [24. Si se tiene en cuenta que el número de personas con diabetes aumenta cada año [25, este tipo de investigación es relevante. Como parte de la necesidad de establecer qué tipo de información es alterada por la presencia de la NDP, esta propuesta tiene como objetivo estudiar el comportamiento del CoP a través de un estudio piloto en personas sanas (grupo control) y diabéticos tipo 2 con NDP sin presencia de alteraciones biomecánicas y ulceraciones (grupo paciente). Este estudio se encuentra bajo la línea de investigación ¿Pie diabético¿ del grupo BASPI, quien cuenta con más de 8 años de experiencia en el uso de plataformas de presión plantar para evaluar el CoP e identificar presiones plantares en diabéticos que se encuentran adscritos al Hospital Universitario San Ignacio. Este grupo ha desarrollado trabajos con esta población en el marco del proyecto ¿Sistema predictivo para apoyar el diagnóstico de alteraciones biomecánicas del pie en pacientes diabéticos para la prevención de amputaciones¿ desde el año 2012. El proyecto anteriormente mencionado fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Ingeniería en su momento, el cual contiene el modelo del consentimiento informado y protocolo que será utilizado en este estudio. Igualmente se cuenta con un convenio de colaboración entre los grupos de investigación del laboratorio de Mecánica y Sistemas Dinámicos de la Universidad de Purdue a cargo del Dr. Raman y el grupo BASPI con el Laboratorio Foot-Lab, en donde se creó una línea de investigación para evaluar el balance corporal en diabéticos. El Dr. Raman y sus investigadores desarrollaron un modelo matemático que simula los sistemas biológicos (visual, vestibular y propioceptivo) implicados en el balance corporal, el cual fue implementado en atletas jóvenes y pacientes con Parkinson [26. Con el interés de implementar ese modelo para evaluar el balance corporal en pacientes con NDP se propuso la inclusión de la variable CoP al mismo, mediante la propuesta de tesis doctoral de la estudiante: ¿Correlación entre el control de la estabilidad postural y la neuropatía diabética periférica en personas con diabetes mellitus tipo 2¿. Por esta razón, este estudio tiene como objetivo solicitar recursos para realizar una prueba piloto, cuyos resultados corresponden a una nueva entrada al modelo matemático como antecedente de la tesis doctoral. La hipótesis de este estudio se enfoca a: ¿La trayectoria del CoP en personas diabéticas tipo 2 con NDP es mayor que en personas sanas emparejadas por edad y sexo¿. Las personas con NDP presentan un deterioro de la estabilidad lo cual puede provocar un trauma menor que conduce a una ulceración y posteriormente en amputación, por estas razones es de vital importancia identificar la diferencia del CoP entre el grupo paciente y control. Los resultados de este estudio pueden contribuir a mejorar la estabilidad a través de programas de entrenamiento del equilibrio para corregir el control postural en diabéticos; aunque, no hay ninguna directriz sobre el tiempo y tipo de entrenamiento que se deben realizar [27. Los estudios realizados alrededor de este tema se han desarrollado en gran parte en Norteamérica y en algunos países europeos, cuyos análisis y datos obtenidos del CoP corresponden a personas de características morfológicas diferentes a las de nuestra región. 1.2 Marco Teórico y Estado del Arte: La sexta edición del Atlas de la Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes (FID) presenta el panorama epidemiológico mundial de la diabetes y confirma el aumento de esta enfermedad en los últimos años. La FID indica que el 8.3% de los adultos (382 millones de personas) tienen diabetes, el cual se incrementará en menos de 25 años a 592 millones; el 80% vive en países de ingresos medios-bajos y alrededor de 175 millones están no diagnosticados. Esta enfermedad acarrea altos costos a nivel humano, social y económico; en el 2013 provoco 5.1 millones de muertes y alrededor de US$548.000 millones en gastos de salud (11% del gasto total mundial). En el 2014 la FID reporto los 5 países de América del Sur y Central con mayor número de personas que padecen diabetes (20-79 años). Colombia ocupa el segundo puesto con 2,192 millones, seguido de Argentina con 1,626 millones, siendo Brasil el primer país con 11,623 millones [3. La diabetes tipo 2 es la más común en personas adultas y puede pasar inadvertida y sin diagnosticar durante años. La FID identifica que el número de personas con diabetes tipo 2 se duplicará para el 2035 [3. Colombia tiene una prevalencia del 7.4% en hombres y del 8.7% en mujeres mayores de 30 años [28. De las complicaciones de la diabetes tipo 2 la más notable es la NDP, que conduce a una destrucción global del cuerpo a través de los años. Las lesiones nerviosas periféricas afecta hasta el 25% de los diabéticos después de 10 años, hasta el 50% después de 20 años, y hasta el 70% después de 30 años [29. Los síntomas de la NDP varían de paciente-a-paciente, pero las quejas comunes son entumecimiento, hormigueo y dolor que comienza en los dedos y las plantas de los pies [4, aunado a esto los problemas de equilibrio también son cada vez más comunes [4, 30, 31. Además, varios estudios sugieren que estas personas son más propensas a caídas en comparación a personas sanas [32, 33. El control del equilibrio se define como la capacidad del individuo para controlar las desviaciones del centro de masa dentro de la base de apoyo o CoP [34, y se presenta déficit de este cuando esas desviaciones se encuentran fuera de los límites de referencia [35. El déficit en el equilibrio es una de las principales preocupaciones para las personas con diabetes y se asocia con una alta morbilidad y mortali