Estudio de validación de escalas de riesgo de deterioro funcional hospitalario

Ante un ingreso hospitalario por una enfermedad aguda se produce un efecto sumatorio entre estos cambios asociados al envejecimiento y los aspectos negativos que con frecuencia suceden durante la hospitalización del paciente mayor como pueden ser: la reducción de la movilidad, polifarmacia, condiciones arquitectónicas inadecuadas, desnutrición, rutinas hospitalarias, restricciones físicas, etc (6). La interacción de estos factores desencadena una compleja cascada de fenómenos, que se potencian entre sí y dan lugar a la aparición de diversos problemas de salud que tienen como resultado final el Deterioro Funcional (2, 6). La hospitalización es en sí misma una situación de riesgo para la población mayor, dicho riesgo se incrementa con la edad. Los ancianos que requieren ingreso hospitalario por enfermedad aguda hacen parte de un grupo heterogéneo y vulnerable si se realiza un enfoque biopsicosocial, haciéndolos más susceptibles de sufrir complicaciones (5,7). El deterioro funcional (es una de las más importantes, por su elevada frecuencia y por las graves consecuencias que trae consigo, como son la dependencia, institucionalización, mayor consumo de recursos sanitarios y aumento de la mortalidad (6). A la hora de hablar sobre Deterioro Funcional Hospitalario (DFH) se debe tener en cuenta que al ser un proceso dinámico constituye diferentes trayectorias que puede seguir la situación funcional de las personas mayores ante una enfermedad aguda. Así, algunos pacientes presentan DF desde el inicio del proceso agudo, en el periodo previo a la hospitalización, que es el más frecuente y está más relacionado con la severidad de la enfermedad aguda (deterioro prehospitalario). Otros pacientes ingresan al hospital sin cambio en su situación funcional y se deterioran a lo largo de ingreso como consecuencia de la reducción de la movilidad y de otros factores asociados a la hospitalización (deterioro intrahospitalario). A lo largo del ingreso existe la posibilidad de que haya mejoría de la funcionalidad, no solo empeoramiento si se adoptan las medidas adecuadas tales como promover la movilidad e independencia, prevenir el delirium, mantener un estado nutricional adecuado, la detección de las personas en riesgo y evitar las rutinas hospitalarias clásicas siempre y cuando estas no sean indispensables; adicionalmente la aplicación de la evaluación geriátrica integral junto con las recomendaciones individualizadas suelen ser las variables asociadas a mejor funcionalidad al egreso (6). La definición de Deterioro Funcional Hospitalario más empleada en la literatura hace referencia a la pérdida de la capacidad para realizar al menos una actividad básica de la vida diaria (ABVD) (comer, ducharse, usar el baño, vestirse, continencia de esfínteres, levantarse de la cama o silla y caminar) en el momento del alta respecto a la situación basal (considerada como dos semanas antes del inicio de la enfermedad aguda) y que denominaremos Deterioro Funcional Hospitalario global (incluye el deterioro prehospitalización y el deterioro intrahospitalario) (6). Para la evaluación y la predicción del riesgo global de desarrollar deterioro funcional hospitalario, se han propuesto varias escalas,orientadas a la tamización de personas que ingresan a internación hospitalaria (8). Estas deben ser de fácil aplicación y sencillas. Las escalas más empleadas son el HARP (9), ISAR (10) y TRST(11). En el momento de la aplicación de una escala de tamizaje para determinar deterior funcional hospitalario, en primera instancia se debe determinar el objetivo buscado con su aplicación, por ejemplo, intervenir sobre FR o evaluar el riesgo de ser institucionalizado posterior al alta, porque no siempre estos dos factores implican el desarrollo de desenlaces similares(12). Después establecer quién, dónde y cuándo realizará su aplicación (urgencias, unidad de agudos, cuidado intensivo), en cualquiera de estas se debe practicar antes de las primeras 48 horas del ingreso (5). Las escalas que se utilizan deben estar validadas y deben ser de uso estandarizado y los diferentes FR a evaluar reflejan puntuación proporcional según su importancia.Por este motivo se considera necesario realizar la validación de las escalas para aplicarlas en nuestro medio.(8) La escala the Hospital Admission Risk Profile (HARP) (el perfil de riesgo de admisión hospitalaria), es un instrumento práctico y fácil de aplicar indicado en pacientes en riesgo de disminución funcional durante y después de una hospitalización aguda. Fue desarrollada por el equipo de Mark A. Sager y colegas quienes desarrollaron y validaron en un estudio multicéntrico de cohorte prospectivo realizado en cuatro universidades y dos hospitales privados de cuidados agudos no federales (cohorte de desarrollo n = 448 y cohorte de validación n = 379), en pacientes mayores de 70 años y hospitalizados por enfermedad médica entre 1989 y 1992. El instrumento HARP estratifica el riesgo de los pacientes en categorías de bajo, mediano o alto riesgo basadas en las puntuaciones obtenidas, incluidas la edad, las actividades instrumentales de la vida diaria (IADL), y una escala abreviada Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE). Las siete IADLs incluidas en el HARP son: administrar finanzas, tomar medicamentos, usar el teléfono, ir de compras, transporte, limpieza y preparación de comida. El MMSE abreviado (rango 0-21) omite los elementos del lenguaje del MMSE estándar de 30 elementos. La herramienta de tamizaje de HARP fue diseñada para estratificar a los ancianos hospitalizados por su riesgo de desarrollar nuevas discapacidades en las AVD durante las enfermedades médicas agudas y la hospitalización, que podrían beneficiarse de intervenciones geriátricas para reducir o prevenir la disminución funcional. El instrumento no fue probado en pacientes hospitalizados por procedimientos quirúrgicos, los que vivían en hogares de ancianos antes y los que estaban en unidades de cuidados críticos.El Análisis de Regresión logística reveló tres características de los pacientes que fueron predictores independientes de la disminución funcional: edad avanzada, deterioro cognitivo y menores puntajes de IADL previos al ingreso. Luego se desarrolló un sistema de puntuación para cada una de las variables predictoras, y los pacientes fueron asignados a bajo, medio y alto riesgo. Las tasas de disminución de la ADL al alta en los grupos de bajo, mediano y alto riesgo fueron 17%, 28% y 56% en la cohorte de desarrollo, el 19%, 31% y 55% en la cohorte de validación. En ambas cohortes, los pacientes que obtuvieron puntajes de alto riesgo fueron tres veces más probabilidades de tener una pérdida en la función ADL al alta que aquellos en el grupo de bajo riesgo, y los pacientes en el grupo de bajo riesgo tenían más probabilidad de recuperar la función ADL y evitar el egreso a instituciones u hogares geriátricos. Una de las principales ventajas del instrumento HARP es su capacidad para estratificar a los pacientes en categorías de riesgo, identificando los pacientes que están en mayor riesgo de sufrir nuevas discapacidades. Intervenciones tales como la planificación de alta global, la atención especial para pacientes internados y la rehabilitación post-hospitalaria puede entonces ser individualizada por grado de riesgo. La HARP también es una herramienta de cribado simple y breve que incorpora variables que son fáciles de medir y fácilmente disponibles. (9) Jane McCusker y colegas, desarrollaron en 1999 el estudio Detection of Older People at Increased Risk of Adverse Health Outcomes After an Emergency Visit: The ISAR Screening Tool (Identificación de Personas de la Tercera Edad en Riesgo (ISAR)).Fue desarrollada como resultado de un proyecto Departamento de Epidemiología Clínica y Estudios Comunitarios del Hospital St. Mary en Colaboración con otros tres hospitales (Maisonneuve-Rosemont, Sacré-Coeur, Sir Mortimer B. Davis Jewish General) y la Régie Régionale de la Santé et des Services Sociaux du Montreal-Centre (RRSSS). Ha sido probado en Norteamérica, Reino Unido y muchos países europeos, así como en Hong Kong; donde su valor predictivo varía, dependiendo de la mezcla de casos y de los servicios de salud disponibles en diferentes países. La herramienta ISAR fue diseñada a partir de un estudio de cohortes observacional utilizando el análisis de curva receptor-operador para comparar el ISAR basal con un resultado clínico adverso a los 90 y 180 días en personas mayores de 65 años, incluidos los ingresados en el hospital, que llegaron a la sala de emergencias por medio de ambulancias o por sus propios medios. Sin embargo No fue diseñada para detectar a los ancianos referidos al urgencias de un hogar o un hospital de cuidados a largo plazo, pues estos ancianos ya experimentan pérdida funcional y tienen otros servicios disponibles para satisfacer sus necesidades. Detecta ancianos que están en mayor riesgo de una variedad de resultados adversos (incluyendo disminución funcional, muerte, institucionalización, visitas de retorno, altas tasas de hospitalización y uso de otros servicios).1673 pacientes que completaron el seguimiento, 488 (29,2%) presentaron un desenlace. Consta de 6 preguntas. Estas preguntas abarcan los problemas más frecuentemente observados en los ancianos en el departamento de emergencia:Déficit funcional y cognitivo, polifarmacia, discapacidad visual y hospitalizaciones previas. Cada pregunta tiene 2 respuestas posibles: "sí" o "no". A la derecha de cada pregunta, se proporciona espacio para comprobar cualquiera de las respuestas. Las respuestas se puntúan como "1" o "0" respectivamente, y se utiliza para calcular la puntuación total de la selección. Las preguntas están en letra grande para facilitar su legibilidad a las personas mayores que desean cuestionario por su cuenta. El proyecto de investigación se dividió en dos fases. En la primera fase, se desarrollaron preguntas sobre los factores de riesgo asociados con el declive funcional en