Efectividad de Esquema de Manejo de Caries Actualizado vs. Convencional: Estudio Multi-céntrico en Escolares.Proyecto colaborativo entre la Universidad del Bosque y la Jareriana.

El acúmulo de evidencia y conocimiento a profundidad del proceso de caries dental condujo, a partir de los años ochenta, a un cambio de paradigma. Años atrás, el conocimiento de la caries dental, la reducía a la presencia de lesiones de cavidad y su tratamiento, a la operatoria. Hoy en día, se le reconoce, no como un resultado (la lesión), sino como un proceso, que inicia a nivel iónico, pudiéndose detectar como primeros signos de caries, las lesiones no cavitacionales y, reconociendo, que puede ser detenido en etapas tempranas [Thylstrup et al., 1994; Fejerskov, 1997; 2004. Como consecuencia, se han desarrollado sistemas de detección y valoración visual y tecnologías orientadas al diagnóstico temprano, de la mano de la valoración del riesgo individual de caries y de nuevas opciones de tratamiento, que brindan la posibilidad de hacer un manejo integral del paciente como individuo, donde se reduzca o controle su riesgo de caries y, a nivel de superficies dental, de controlar la patología, evitando la progresión de lesiones de caries temprana a un estado cavitacional [Ismail et al., 2013. A nivel de salud pública, la caries dental y sus secuelas, representan la mayor carga de enfermedad oral y los niños que la padecen tienen una menor calidad de vida frente a los que no [Baelum et al., 2007. En las últimas décadas, estudios epidemiológicos han mostrado una disminución en la prevalencia de caries, especialmente en niños de muchos países industrializados [Marthaler, 2004. Sin embargo en Colombia, aún se reportan, con los indicadores tradicionales de caries dental (experiencia de caries en términos de lesiones cavitacionales, dientes obturados y/o perdidos por caries ¿ COP), que no se han alcanzado a cabalidad las metas de la OMS para el año 2000 [OMS, 2007. Por una parte, a la edad de 5 años, no se ha logrado un 50% de los niños libre de caries, ya que se reporta una prevalencia de 60%; a los 12 años, a pesar de que el promedio COP-D alcanza y supera la meta de 3.0, siendo de 2.3, por regiones, nivel de afiliación al Sistema de Salud y, estrato socio-económico, los promedios COP-D son mayores a 3.0 en las condiciones de vulnerabilidad [Ministerio de Salud, 1999. De esta manera, en Colombia la caries dental se enmarca claramente en el concepto de problema de salud pública [Ismail, 2004. Una problemática adicional en relación con el análisis epidemiológico de la carga de la enfermedad en nuestra población, es el hecho de que alrededor de dos terceras partes de estos COP-D promedio corresponden a enfermedad no tratada (componente C) [Ministerio de Salud, 1999. Por otra parte, las guías oficiales de manejo clínico en muchos países, incluyendo a Colombia, aún estimulan esquemas fundamentados en la restauración de las lesiones cavitacionales de dientes primarios y esquemas preventivos masivos convencionales, a pesar de la débil evidencia que sustenta estas medidas, cuando no se considera también, por una parte, la necesidad de sistemas de atención en salud oral donde se reduzcan las barreras de acceso, reconociendo y mejorando los determinantes sociales involucrados y, por otra parte, el reconocimiento de la necesidad de manejar la caries dental acorde al impacto de los cambios en las filosofías de tratamiento [Baelum et al., 2007; Ismail et al., 2013. La evidencia actual sugiere que el tratamiento de, únicamente las lesiones cavitacionales, sin considerar las lesiones tempranas de caries y el riesgo individual de caries, resulta poco costo-efectivo, representando altos costos para el sistema de salud y con implicaciones en calidad de vida [Ismail et al., 2013. Caries dental Bajo el paradigma actual, la caries dental se entiende como una ¿enfermedad reemergente, compleja y multifactorial, causada por un desequilibrio en el balance fisiológico entre el mineral dental y el fluido de la biopelícula, inducida microbiológicamente por bacterias endógenas y a su vez, relacionada con procesos sociales de los individuos y las colectividades¿ [Petersen, 2005; Fejerskov, 2004. El desarrollo de lesiones y la velocidad de su progresión, dependen de relaciones complejas entre varios factores. Si los factores protectores predominan, no se desarrolla caries, o las lesiones existentes detienen su progresión. Sin embargo, si predominan, la enfermedad progresa. El carácter dinámico del proceso de caries permite que la enfermedad se pueda modificar en cualquier momento. Las aproximaciones preventivas para caries dental, buscan minimizar los factores patogénicos y mantener los factores protectores [Pitts, 2009; Pitts & Richards, 2009; Zero et al., 2009; Fontana et al., 2010; Pitts & Ekstrand, 2013; Tellez et al., 2013; Ekstrand & Martignon, 2013; Ismail et al., 2013. Detección y diagnóstico de caries dental La detección de una lesión de caries, implica el proceso de reconocimiento de cambios relacionados con el proceso de caries, en la estructura dental, en términos de reconocimiento visual o físico, incluyendo el análisis de las características de la lesión, que pueden ser ópticas, físicas, químicas o parámetros bioquímicos, como el color, el tamaño, la integridad de la superficie y la actividad. El diagnóstico de caries, implica la suma de todos los signos visuales y a partir de otras ayudas diagnósticas y, los síntomas de la enfermedad, por parte del profesional [Zandona & Zero, 2006; Ekstrand & Martignon, 2013; Gomez et al., 2013; Ismail et al., 2013; Pitts & Ekstrand, 2013. Correlación histológica de las lesiones de caries dental El estándar de oro en el diagnóstico de caries dental es el histológico, unido al microradiográfico. Los signos visuales de caries han demostrado ser buenos indicadores de la presencia de lesiones de esmalte y/o dentina, en términos de desmineralización Así, la profundidad histológica de una lesión está relacionada con el grado de desmineralización e infección de la estructura dental [Ekstrand et al., 1995; 1998. En la actualidad, el diagnóstico de caries dental, detecta tempranamente los primeros signos del proceso carioso, como opacidades o manchas blancas/café. Estudios in situ han mostrado que, si existe acúmulo de biopelícula en la superficie dental por dos semanas, los cambios en el esmalte se hacen visibles después del secado con aire, apreciándose áreas blancuzcas y opacas, con incremento en la porosidad del esmalte y el inicio de la formación de una lesión sub-superficial. Después de 3 y 4 semanas, la superficie más externa exhibe desmineralización completa de los periquimatíes, con pérdida sub-superficial de minerales más extensa y cambios clínicos observables en condiciones húmedas, con pérdida de la apariencia brillante del esmalte [Holmen et al., 1985; Ekstrand et al., 1995; Fejerskov, 2008. Estas lesiones, corresponden a una desmineralización de al menos la mitad del espesor del esmalte y hasta el tercio externo dentinal, sin infección de esta. Estas lesiones aún no conllevan infección dentinal, siendo posible controlar su progresión con medidas no operatorias, cuando la lesión está activa [Ekstrand et al., 1998, 2001; Pitts, 2004; Braga et al., 2010; Tellez et al., 2013. Si el desequilibrio continúa, la desmineralización también, llegando a presentarse pérdida de estructura superficial (microcavidad) o sombra subyacente dentinal, visibles clínicamente, correspondiendo a una profundidad histológica, que en una alta proporción puede alcanzar el tercio medio de la dentina, implicando, desmineralización de esmalte y dentina e infección dentinal; cuando se limita al tercio externo de la dentina (corroborado radiográficamente), se hace referencia a desmineralización sin presencia de cavidad, infiriendo ausencia de infección [Bille & Thylstrup, 1982 y, estas lesiones se pueden tratar como lesiones tempranas, con medidas no operatorias; si por el contrario se considera presencia de infección dentinal, se tratarán operatoriamente [Ekstrand et al., 1998, 2001; Pitts, 2004; Pitts et al., 2013; Tellez et al., 2013. En caso de que el desafío cariogénico continúe, la pérdida de minerales y prismas implicará la formación de una lesión cavitacional de caries, con exposición visible de la dentina, asociada con infección y profundidad histológica en el tercio medio o interno de la dentina [Holmen et al., 1985; Ekstrand et al., 1995. Estas lesiones se tratarán operatoriamente [Ekstrand et al., 1998, 2001; Pitts et al., 2013. Detención de la progresión de caries Cuando, se retira la retención de biopelícula, in situ se observan, a una semana, signos de regresión clínica (menor apariencia blancuzca) y después de 2-3 semanas, las lesiones recuperan dureza y brillo, por la abrasión de la superficie parcialmente disuelta de la lesión activa, exposición de cristales empacados más densamente e impresión clínica de aumento de dureza. La microscopía de luz polarizada revela menor porosidad de la parte más profunda de las lesiones y cese de la producción de ácido con regresión gradual a un pH neutro en la parte interna de la lesión, con difusión de protones hacia la superficie, pudiendo ser resultado de la recuperación gradual de los fluidos del esmalte hacia un estado de sobresaturación con respecto al mineral, causando un cambio del equilibrio que lleva a la re-precipitación de minerales en los sitios de desmineralización [Holmen et al., 1985; Fejerskov et al., 2008. Actividad o estado de progresión de caries La progresión de la lesión se refiere al estado de actividad y para medirla en un momento clínico, el sistema ICDAS acepta el sistema de Ekstrand et al. [2007, que asigna puntos a cada predictor (apariencia visual, sensación táctil, presencia en zonas retentivas de placa y estado gingival), considerándola Activa ¿ lesión cavitacional con reblandecimiento y zonas retentivas y, lesión no cavitacional blanca con apariencia blancuzca/amarillenta opaca, menor lustre, sensación táctil de rugosidad y, en zonas cercanas a la encía - sangrado al sondaje suave o, Detenida - lesión c