Determinantes de la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia

La sostenibilidad de los Sistema de salud es un reto que enfrentan los países y se convierte en una necesidad dinámica de todas las sociedades, en Colombia, si bien es cierto se han enfrentado problemas de financiamiento del sistemas en muchos momento de la historia, después de la pandemia del COVID 19 la sostenibilidad está siendo cada vez más compleja, a partir del 2020 la pendiente de crecimiento del costo se incrementa llegando en el 2021 a superar el 100%  (1) y  para el 2024 de cada 100 pesos que las EPS recibían para la atención de los usuarios, estas invertían en el costo en salud 107,8 pesos (Realidad del Sector salud: análisis de coyuntura, finanzas y atención de los colombianos, Cámara de Aseguramiento de la ANDI) y no les quedaba ningún recurso para la administración, si aceptáramos que la administración es el 5%, la suma del costo en salud y la administración daría un faltante 12,8 pesos por cada 100 pesos que se destinan al aseguramiento de la salud, lo que querría decir que en el 2024 hizo falta el 12,8% de lo que se invirtió en aseguramiento en el país, según estudios de la misma institución el déficit acumulado entre el 2021 y el 2024  equivale a 17.8 billones de pesos, más un déficit corriente estimado para el 2025 de 10.8 billones. Teniendo como referente que el presupuesto nacional que para el 2025 fue fijado en 511 billones pesos, el déficit acumulado en salud es una proporción muy importante de este presupuesto, lo que se convierte en un problema estratégico para el país.  Además de un reto financiero se ha convertido en un problema de ideologías y de falta de confianza entre los actores del sistema que ha ocasionado barreras de atención e inconformidad creciente de los colombianos manifestada en un incremento desmedido de quejas y reclamos y tutelas por el derecho a la salud, adicionalmente, en el último boletín técnico del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), de abril del 2025, que reporta  la variación de la pobreza multidimensional  en Colombia entre el 2023 y el 2024 muestra una mejora en la mayoría de los indicadores que esta metodología mide, pero de igual forma se evidencia un preocupante incremento en barreras para el acceso a los servicios de salud   del 1,1 %, al pasar del 1,8 % en 2023 al 2,9 % en 2024. En las cabeceras, el aumento fue de 1,2 p.p. (de 1,8 % a 3,0 %), y en los centros poblados y rurales, de 0,9 p.p. (de 1,8 % a 2,7 %). Todas estas variaciones fueron estadísticamente significativas. Todo lo anterior llevo a que, en el seguimiento a la sentencia de la Corte Constitucional en Materia de Derechos a la Salud y la Vida, esta, profiriera el Auto A 007 del 2025 que hace referencia a la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación y que con la evidencia existente de diferentes fuentes concluyera que esta no es suficiente y ordenara al Ministerio de Salud y Protección Social conformar una comisión que recalcule la UPC y haga los ajustes correspondientes.Dentro de este mismo documento la Corte identifica como uno de los factores centrales del problema, la falta de credibilidad en el sistema de información y en concreto establece un acápite denominado “Superación de las deficiencias del sistema de información”. Lo antes expuesto debela tres componentes de fondo ante esta realidad del sistema de salud, el primero la falta de confianza entre sus actores y la ausencia de unos acuerdo mínimos sobre las fuentes y metodología para establecer la suficiencia o no de los recursos del sistema, el segundo es la calidad, cobertura y consistencia de las bases de datos que sirven de fuente para establecer las suficiencia de los recursos y el  tercero es la carencia de un análisis profundo y la investigación de las causas que determina la insuficiencia o no de los recursos, que permita al país tener políticas de mediano y largo plazo que garanticen la sostenibilidad.  Con respecto a esta última, las causas que determinan la suficiencia de los recursos en el sistema de salud, en la Facultad de Ciencias de la Salud hemos venido adelantando reflexiones al respecto y hemos identificado como mínimo 4 categorías que se describen a continuación:  •    La forma como los colombianos entendemos el derecho a la salud y los recursos que se destinan para satisfacer este derecho. •    La forma como se organizan los servicios de salud en los territorios que los hacen más o menos eficientes y efectivos, entendiendo con esta, las diferencias en cuanto a poblaciones urbanas altamente pobladas o rurales dispersas entre otras. •    La velocidad en la incorporación de nuevas tecnologías, unas que ingresan muy rápido al sistema y son muy costosas y poco costo efectivas y otras que siendo muy costo-efectivas no entran con la misma velocidad. •    El talento humano en salud, su capacidad resolutiva, su pertinencia en el actuar y su capacidad de adaptarse a la realidad de cada territorio, así como la suficiencia para atender a cada población.   Estas cuatro categorías, se espera nutran procesos de investigación que den alternativas al país para garantizar la sostenibilidad a mediano y largo plazo del sistema.    Pero la sostenibilidad, si bien es cierto es un problema estratégico, como se planteó anteriormente, no es el único y la equidad continúa siendo un asunto prioritario y estructural que refleja profundas desigualdades sociales, económicas y territoriales. A pesar de los esfuerzos institucionales por garantizar el acceso universal a la atención en salud, las condiciones de vida, el nivel de ingreso, la pertenencia étnica y el lugar de residencia siguen determinando diferencias significativas en el acceso y en los resultados en salud.  Por ejemplo, las poblaciones afiliadas al régimen subsidiado presentan mayores tasas de morbilidad y mortalidad que aquellas del régimen contributivo, evidenciando la persistencia de brechas en la calidad y oportunidad de la atención (2).  Además, el acceso limitado a servicios preventivos y a tratamientos especializados en zonas rurales o con población étnica minoritaria refleja una inequidad estructural que se manifiesta incluso en desenlaces de salud como el control del asma o la salud mental (3, 4).  Las políticas públicas orientadas a reducir estas desigualdades han generado avances en cobertura universal, acorde a uno de los pilares de la Ley 100 de 1993. Sin embargo, su impacto ha sido limitado en términos de equidad real en la utilización de servicios.  Una de las métricas utilizadas para evaluar el impacto de estas reformas ha sido el índice de concentración, que mide la desigualdad en el acceso a servicios o beneficios de salud entre distintos grupos socioeconómicos. En el caso del aseguramiento, se observó una disminución del índice de 0,34 a 0,17 tras la implementación de la reforma, lo que indica que el acceso al seguro de salud se distribuyó de manera más equitativa entre la población (5).  Sin embargo, evaluaciones como la de Eslava-Schmalbach et al (6) han demostrado que el gasto público en salud se relaciona inversamente con los niveles de inequidad, lo cual subraya la necesidad de fortalecer las políticas en salud, que garanticen inversión en salud pública y permitan avanzar hacia estrategias intersectoriales y descentralizadas que garanticen una distribución equitativa de recursos, adaptada a las condiciones específicas de cada región (7).  Por lo anterior, en el marco de este proyecto se plantea la elaboración de uno o varios proyectos de investigación que permitan:  1-    Fortalecer el sistema de información sobre sostenibilidad del sistema de salud que se describe en el resumen del proyecto o programa.  2-    La conceptualización de una línea de investigación que profundice en la relación de las cuatro categorías mencionadas anteriormente con la sostenibilidad del sistema, así como definir la magnitud de esta relación. 3-    Proponer modelos que permitan generar alternativas de intervenciones y/o políticas encaminadas a lograr la sostenibilidad del sistema de salud.