Asociación de linfocitos T reguladores, en sangre y orina, con la gravedad del rechazo celular agudo en pacientes con trasplante renal

El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para el tratamiento de la enfermedad renal crónica terminal. De acuerdo con USRDS (United States Renal Data System) presenta menor mortalidad (1), mejor calidad de vida y es más eficiente (2). Sin embargo, a los 10 años de trasplante la probabilidad de pérdida del injerto es de 53.1%, de retornar a diálisis es de 35.4% y de muerte es de 36.7% (3). La pérdida del injerto es de origen multifactorial, caracterizado por un descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la presencia de diferentes tipos de lesiones a nivel histológico (4). La intervención de los factores de riesgo permitiría aumentar la sobrevida del injerto. Un factor de riesgo muy relevante es el rechazo agudo. Durante el primer año postrasplante, la prevalencia del rechazo celular agudo (RCA) es cercana a 20% con una sobrevida al año de 95% (5)(6)(7); se considera que hasta el 30% del rechazo agudo es resistente a esteroide (RRE) y en casos de refractariedad los diversos anticuerpos monoclonales y policlonales disponibles tienen una respuesta entre 60 a 70% (8)(9). La definición de RRE varia ampliamente, se considera cuando no hay descenso de la creatinina > 20 % 3 a 5 días después de la aplicación de Metilprednisolona (8) o se requiere uso de timoglobulina (10). En contraste, la prevalencia del rechazo mediado por anticuerpos varia ampliamente, dada la variabilidad en los criterios utilizados para su diagnóstico (11) (hallazgos histológicos, evidencia de interacción reciente entre anticuerpos con el endotelio vascular y evidencia de anticuerpos donante específicos), por lo que se estima entre 5 a 7 % en todos los pacientes; puede aumentar en pacientes de alto riesgo inmunológico (12). Además, a diferencia del rechazo mediado por células T, no se conoce un tratamiento óptimo para el rechazo mediado por anticuerpos (13). Se desconoce el mecanismo que genera RRE, pueden estar relacionados factores inmunológicos (asociada a anormalidades en la respuesta mediada por macrófagos y subpoblaciones de linfocitos T, por ejemplo, linfocitos T reguladores (LTregs) y no, como alteraciones en los mecanismos moleculares dependientes del receptor de esteroides (10). La caracterización del impacto del rechazo agudo se da de acuerdo a: El tipo (celular vs humoral), la gravedad (de acuerdo a escala Banff (11)). Rekers et al. (14) realizaron un estudio exploratorio de pacientes con primer episodio de rechazo agudo con el propósito de evaluar moléculas asociadas con RRE. Ninguno de los parámetros clínicos o histopatológicos evaluados fueron relacionados con la respuesta a tratamiento. Once transcripts significativamente discriminaron la resistencia a esteroide (CD25:CD3e, CD25, MannoseR, S100A9, LAG-3:CD3e, CXCL13:CD3e, LAG-3, ROR¿T:CD3e, IL-10, STAT6:CD3e, STAT6:CD3e y granzima B). En el análisis multivariado, la combinación de marcadores de activación de LT CD25:CD3e y LAG-3 representaron el mejor modelo predictivo para la respuesta a esteroide. La especificidad fue de 78 % y la sensibilidad fue de 60 %. La combinación de CD25:CD3e y LAG-3 es expresada principalmente por linfocitos T reguladores (LTreg), infiriendo que la presencia de esta subpoblación favorece la respuesta a esteroide. El papel de los LTreg en el RCA y en el RRE no es claro (Tabla 1). Se empezó a estudiar su relación a partir del trabajo de Muthukumar et al.(15), donde describen que los pacientes con RCA tienen una elevada expresión de mRNA FOXP3+ en orina y su bajo nivel se asocia con RRE y un mayor riesgo de pérdida del injerto. En el contexto del rechazo agudo, FOXP3+ se relaciona proporcionalmente con la severidad de tubulitis y fibrosis intersticial (asociado a niveles elevados de TGF-ß) (16)(17), pero no hay unanimidad sobre la relación entre la presencia de FOXP3+ y la respuesta a esteroides (17)(18), y tampoco con la sobrevida del injerto (15)(16)(17). En pacientes sin alteración clínica se ha encontrado que los injertos con evidencia de FOXP3+ tienen mejor ¿engrafment¿ y sobrevida (19)(20)(21). Probablemente la discrepancia entre los diversos estudios está asociada al método empleado para determinar la presencia de LTreg, entre éstos, la expresión de FOXP3+ también se ha visto en linfocitos efectores en ambientes inflamatorios, ausencia de fenotipo definido para LTreg, la expresión de CD25 es frecuente en otros linfocitos activados, y a la ausencia de pruebas que demuestren la actividad reguladora de LTreg en los estudios realizados. Comprender el mecanismo que ocasiona el RRE y determinar la asociación entre la presencia de LTreg y la susceptibilidad a esteroide en el RCA ofrece una interesante opción diagnóstica y terapéutica, disminuiría la exposición innecesaria a esteroides y permitiría establecer estrategias terapéuticas eficaces. Los linfocitos T reguladores (LTreg) son una subpoblación de linfocitos T (LT) que pueden suprimir la actividad de otros linfocitos y desempeñan un papel indispensable en el mantenimiento de la homeostasis inmunológica (22). Su ausencia, causada por deficiencia de FOXP3 (IPEX, immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked), produce un desorden inmunológico fatal, tanto en ratones como en humanos. La supresión crónica de LTreg en ratones FOXP3DTR causa la muerte por enfermedad linfo y mieloproliferativa (22). Adicionalmente, los LTreg y LTh se especializan fenotípica y funcionalmente en paralelo durante diferentes tipos de respuesta inflamatoria y probablemente ésto se refleja en la heterogeneidad propia de la actividad de LTreg (23). Se clasifican en derivados del timo (tLTreg) y estimulados antigénicamente en la periferia (pLTreg), la única manera de distinguir entre las dos poblaciones es a través del análisis de la metilación del DNA del FOXP3 en la región denominada TSDR (Treg specific demethylation region), en los tLTreg esta región está completamente metilada, mientras pTreg sólo lo está parcialmente (24). Tienen con un panel básico para su identificación en humanos constituido por CD3+, CD4+, CD25high, CD127low (cadena ¿ de IL-7) y FOXP3+ (25)(26). Adicionalmente, la expresión de Helios permite determinar un fenotipo específico y estable para LTreg (27). Los LTreg ejercen su actividad supresora por múltiples mecanismos, aún no completamente dilucidados, entre ellos: 1. Agotamiento de IL-2 que puede ser consumida exclusivamente por LTreg o LTh (28). 2. CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4), expresado constitutivamente por LTreg, molécula que media supresión extrínseca por (29): 1) Inducción de IDO (indolamina 2,3 ¿ dioxigenasa) en APCs (antigen present cells); 2) Inducción de citocinas inhibitorias como TFG-ß; 3) Producción de CTLA-4 soluble que disminuye CD80 y CD86. 3. Secreción de citoquinas, especialmente IL-10 e IL-35(30)(31). 4. LAG-3 (Lymphocyte Activation Gene 3) que interactúa con MHC II de APCs inmaduras, generando una señal inhibitoria que suprime su maduración (32), (33). 5. CD39 y CD73 en LTreg, median la generación purinérgica de adenosina extracelular. El receptor A2AR se expresa predominantemente en LTreg y media su acción supresora en LT activados (34). 6. Inducción de apoptosis directa, a través de granzima B y perforina, TRAiL, Fas/Fas-ligando y galectina -9 / TIM-3, sobre LT (32). 7. Producción de exosomas (35). 8. Migración, LTreg expresan una variedad de marcadores que les permiten migrar a órganos linfoides secundarios o sitios no linfoides durante la inflamación crucial para la regulación de la actividad de las APCs. (36)(37). Un tópico relevante, es el uso de inmunosupresores en el trasplante dado que tienen efectos diversos en los Treg, el uso de esteroides (38) e inhibidores de mTOR favorecen la expresión de LTreg, la utilización de antagonistas de IL-2, inhibidores de la coestimulación (CD80 y CD86) e inhibidores de la calcineurina la disminuye y con el uso de inhibidores de la inositol monofosfato deshidrogenasa (IMPDH) el efecto es desconocido (39). La aplicación de LTreg policlonales o LTreg reactivos al aloantígeno en el trasplante renal se ha evaluado en varios estudios fase 1 (The One Study, TRACK, TASK y TASKp) demostrando viabilidad y un adecuado perfil de seguridad en los pacientes a corto plazo (40). Sin embargo, hay algunas áreas de incertidumbre con el uso de LTreg: Primera, los Treg utilizados son autólogos y su producción al ser individualizada es muy costosa; segunda, se desconoce la influencia in vivo del ambiente en la actividad reguladora, sobre todo en ambientes inflamatorios y con bajas concentraciones de IL-2; tercera, se desconoce el impacto frente a infecciones o neoplasias (41). Finalmente, dado el impacto del RRE en la sobrevida del injerto y las posibilidades diagnósticas y terapéuticas que implica contribuir en esta área es relevante estudiar esta subpoblación en el contexto del trasplante renal bajo la influencia de los diversos medicamentos inmunosupresores. Considerando que el mecanismo de RRE es desconocido, que probablemente la función de Treg es relevante en esta alteración y que se desconoce la influencia del ambiente en la actividad de Treg, la pregunta de investigación de este trabajo es: ¿Cuál es la asociación de la frecuencia de linfocitos T reguladores, en sangre y orina, con la gravedad del RCA en pacientes con trasplante renal?