Monitoreo y evaluación de la prueba piloto del modelo territorial de atención primaria en salud en Bogotá

3.1. Marco conceptual (11¿13) Las estrategias de fortalecimiento de sistemas de salud, como los modelos de salud de una ciudad, son herramientas útiles para abordar aquellos problemas que fomentan la aparición de enfermedades, la pobreza y la inequidad. En las últimas décadas ha crecido el interés por tomar decisiones informadas por evidencia y se reconoce la necesidad de monitorear los avances, hacer comparaciones y así realizar intervenciones que generen cambios. Por lo tanto, se ha optado por realizar estudios poblacionales que permitan evaluar la efectividad de las estrategias y la factibilidad de alcanzar los objetivos propuestos. Así, se propone como primera actividad realizar un estudio que permita conocer el estado de salud de la población de algunos sectores del Distrito Capital. Con base en la información recolectada los tomadores de decisiones podrán evaluar los cambios generados con las intervenciones y justificar la implementación de proyectos y modelos en pro de la salud de las personas y al mismo tiempo, medir en condiciones habituales la efectividad de dichas intervenciones. Este primer estudio es llamado Estudio de Línea Base (ELB) y su objetivo fundamental es recolectar sistemáticamente información para dar una descripción clara de la situación actual en los aspectos considerados importantes. Es decir, que busca cuantificar la distribución de ciertas medidas en la población en un momento en el tiempo. Los datos recogidos permiten realizar comparaciones posteriores e indagar por los cambios conforme el modelo se va implementando, de allí que, si este primer estudio no se realiza de una forma adecuada, las evaluaciones de resultados y de impacto de las intervenciones posteriores serán menos confiables. Esta información será integrada en forma de indicadores que son medidas numéricas de salud y bienestar. La selección y el diseño cuidadoso de indicadores ayuda a los tomadores de decisiones a determinar dónde está, hacia dónde va y cuán lejos está de conseguir los objetivos propuestos. La revisión, el diseño y la selección de indicadores implica realizar un proceso de evaluación de indicadores potenciales utilizando una serie de criterios. Algunos de estos criterios son: que sea verosímil, sensible al cambio, consistente y comparable en tiempo y espacio, robusto, representativo y preciso. Además de esto, cada uno de los indicadores debe tener una relevancia y utilidad clara, ser práctico, fácil de comprender, oportuno, específico, mensurable y, finalmente, que su uso y producción sea costo-efectivo. Los indicadores de la línea base para el modelo de salud propuesto requieren contemplar los ajustes en la visión de salud propuesta por la Secretaría Distrital de Salud y aunque existen indicadores genéricos propuestos por autoridades internacionales en salud, es probable que se requiera el diseño de indicadores específicos para las necesidades de la comunidad y el acercamiento a variables de relevancia en torno al funcionamiento del Sistema de Salud. Para que la información obtenida sea significativa, los indicadores deben ser capaces de lidiar con las dificultades de estar sujetos a una población afectada por numerosos factores que además pueden cambiar rápidamente. Eso implica que los indicadores deben tener la propiedad de cubrir aspectos multidimensionales de la salud, de los servicios de atención en salud, de factores ambientales y de determinantes sociales. De lo anterior se puede concluir que, dentro de la implementación de estrategias de fortalecimiento del sistema de salud a nivel territorial, se requiere realizar un estudio que sirva como punto de referencia para adelantar comparaciones y analizar los cambios ocurridos conforme se va realizando la implementación. Muchas de las comparaciones dependen de la calidad de los indicadores que se utilicen para las mismas. Si bien existen indicadores genéricos, los problemas de salud dependen del contexto local y pueden variar de forma significativa, incluso dentro de una misma ciudad; y si a eso se suma la perspectiva más amplia de salud que se utilizará a nivel territorial, es posible que se requiera del desarrollo y de la revisión de los indicadores usando la mejor evidencia disponible y relacionada con las necesidades propias de cada lugar. Los indicadores seleccionados darán una descripción de la salud en la ciudad y deben tener la cualidad de servir como parámetro de referencia para hacer comparaciones en el tiempo, incluir elementos socioculturales e identificar asociaciones entre ellos. 3.2. Perspectiva socioeconómica En una democracia, la formulación de políticas públicas se realiza en torno a los objetivos que los ciudadanos eligieron a través de su voto. Para alcanzar tales objetivos, pueden existir múltiples acciones, cada una con diferentes resultados y consumo de recursos. Dependiendo del tipo de resultado buscado, el desempeño de cada posible política estará influenciado por ciertas condiciones sociodemográficas. De igual forma, tanto las condiciones sociodemográficas como las características operativas de una política pública condicionarán el consumo final de recursos. Por esto, los diferentes entes de la administración pública deben elegir, entre todas las alternativas posibles, aquellas que tengan el mejor desempeño, dadas las condiciones sociodemográficas específicas del territorio. En el caso de los resultados en materia de salud, su variación puede estar más afectada por los determinantes sociales que por el cuidado médico (4,14). Tales determinantes sociales son definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las condiciones en las cuales las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, así como el amplio conjunto de fuerzas y sistemas sociales (5). En consecuencia, todas estas condiciones y sus variaciones deberán incorporarse en el análisis de los resultados de políticas que busquen impactar la salud de una población. Así lo reconocen la Alcaldía Mayor de Bogotá y su Secretaría de Salud en el Plan Territorial de Salud para el período 2020-2024(6), el cual está basado en siete enfoques teóricos complementarios, entre los que se encuentra el enfoque de determinantes sociales y ambientales de la salud, sobre el que se han formulado diferentes modelos de aproximación. El Plan Territorial de Salud para Bogotá D.C. 2020-2024 se basa en la propuesta de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la OMS del 2009 (15), que combina varios de los elementos de los otros modelos para indicar que el contexto sociopolítico genera desigualdades socioeconómicas, las cuales exponen de manera diferencial a las personas a los factores que ponen en riesgo su salud. El modelo de salud planteado implica un cambio hacia la prevención primaria y secundaria con la familia como eje central, llevando parte de la asistencia directamente a los hogares. Su estructura cuenta con una fase de socialización; en la que se busca informar a las familias del funcionamiento del Sistema para que la relación entre los equipos de profesionales de la salud y la población sea efectiva; y algunas visitas adicionales a los hogares con propósitos distintos. La primera de ellas tiene como objetivo recolectar información de caracterización y diagnóstico, así como realizar la verificación y/o gestión de citas médicas, dispensación de medicamentos y/o exámenes de diagnóstico. Posteriormente, se involucra un mayor número de especialistas en diferentes áreas para la construcción de un plan familiar. Finalmente, la segunda y posteriores visitas tienen la finalidad de explicar el plan familiar específico para cada uno de los hogares y el respectivo seguimiento de los desenlaces y las posibles barreras, con el fin de realizar los ajustes necesarios. Desde el punto de vista económico, el principal objetivo de evaluación de un programa en salud se refiere a establecer si el modelo genera los beneficios suficientes para justificar la cantidad de recursos empleados. Dentro de la evaluación de un programa piloto, dada la duración de este y la naturaleza de los desenlaces en salud que buscan ser impactados, no se contará con el tiempo suficiente para observar la variación en los desenlaces de interés atribuibles al programa. Sin embargo, es posible identificar qué actividades se están realizando de forma adecuada y cuáles representan una oportunidad de mejora para contar con un programa más eficiente y con mayor impacto. Por esa razón, el análisis económico consistirá en la cuantificación de los recursos y el establecimiento de la consecuente meta mínima en los desenlaces que justificaría tal consumo. La cuantificación de los recursos que necesita un programa de este tipo no puede realizarse ex ante, salvo que se cuente con información de programas cuya ejecución fuese esencialmente la misma. La incertidumbre asociada a acciones que serán adelantadas directamente en el territorio hace que sólo hasta implementar una prueba piloto, pueda contarse con la información necesaria para estimar, con un margen de error aceptable, la cantidad de recursos que serán necesarios para la adecuada ejecución de las acciones contempladas en el programa. En una primera etapa, se requerirá el monitoreo constante de las actividades, sus resultados de cobertura y los recursos empleados, para recolectar la información que permita identificarlos, cuantificarlos y valorarlos, de manera que pueda extrapolarse el costo al total de la ciudad o a los sectores de interés. De manera adicional a la cuantificación de los costos, es necesaria la construcción de una línea base que permita conocer la realidad actual y evaluar el desempeño de las políticas en salud formuladas por la Secretaría Distrital de Salud, donde se incluyan las variables relacionadas con los aspectos sociales y económicos que condicionan los resultados en salud de los individuos. Contar con esta información a través de indicadores permitirá analizar las causas de la dirección y la magnitud de los resul