Frecuencia de las especies de Leishmania en pacientes atendidos en Bogotá y evaluación del desempeño diagnóstico del frotis directo

Resumen: La leishmaniasis es una de las patologías de alto impacto en Salud Pública en el país, en el año 2018 se confirmaron 5611 casos de leishmaniasis cutánea (Informe de evento 2018 Instituto Nacional de salud). El diagnóstico y el tratamiento oportuno son medidas efectivas que permiten evitar las complicaciones de la enfermedad. La OMS recomienda la comprobación parasitológica para iniciar el tratamiento y aunque se disponen de diferentes metodologías moleculares para la comprobación parasitológica aplicadas al diagnóstico de leishmaniasis en Colombia, el frotis directo es el único examen obligatorio para todos los niveles de atención en pacientes sospechosos. El examen directo es una prueba que permite la visualización del parásito, la especificidad reportada para esta prueba está entre el 98 y 100% y la sensibilidad entre el 54 y el 94% (Ramirez, Agudelo et al. 2000, Boggild, Valencia et al. 2011, Marco, Barroso et al. 2012), lo que muestra una amplia variabilidad. Esta variabilidad, especialmente en la sensibilidad, del examen parasitológico por microscopía a partir de frotis directo, se asocia al riesgo de no detectar el parásito en muestras con baja carga parasitaria y en muchos casos es necesario realizar biopsia de la lesión para confirmar la presencia del parásito, lo que aumenta el costo unitario del diagnóstico por paciente, se extiende el tiempo de oportunidad para emitir el resultado del laboratorio e igualmente se afecta el inicio oportuno del tratamiento. Todo lo anterior se debe a que las características de desempeño de la prueba están sujetas a variables como calidad de la muestra, carga parasitaria en la lesión, tiempo de evolución de la lesión, experticia del profesional que realiza la microscopía, el sitio de la lesión de donde se toma la muestra, sobreinfección y la distribución de los parásitos en la ulcera (Suárez, Valencia et al. 2015). De otra parte, el examen microscópico no permite la identificación de la especie infectante, lo que es determinante para la forma clínica de la enfermedad, orientar más acertadamente el tratamiento y el seguimiento del paciente. Según la Organización Mundial de la salud en Colombia y en otros países de América Latina la respuesta al tratamiento de acuerdo a la especie infectante está muy poco documentada, dado que no se cuenta en la mayoría de los casos con la información de la especie (González U 2009, Reveiz, Maia-Elkhoury et al. 2013). La OMS recomienda orientar el tratamiento en leishmaniasis de acuerdo a la forma clínica de la enfermedad y la especie infectante (OMS 2010). En Colombia esto no es posible dado que la tipificación de especies de una parte está limitada a Centros de Investigación y además en la literatura revisada no se encontraron reportes de pruebas diagnóstica para la Leishmaniasis cutánea que permita el diagnóstico y la tipificación de especies a partir de muestras no invasivas, de tal forma que impacte la decisión clínica en el manejo del paciente. Esta posibilidad es muy limitada en las zonas apartadas del país y disponer de esta posibilidad permitiría apoyar a población vulnerable con esta patología. Diferentes especies de Leishmania se han descrito en Colombia, en un estudio realizado en pacientes con Leishmaniasis mucosa se identificó a Leishmania (V.) braziliensis como la especie infectante en el 88% de los casos, mientras que la especie Leishmania panamensis fue la más frecuente en pacientes con Leishmaniasis cutánea (Ovalle-Bracho, C., & Muvdi-Arenas, S. 2018; Ramirez et al 2016, Salgado-Almario, J., Hernández, C., & Ovalle, C. 2018, Ovalle-Bracho, Diana Londoño-Barbosa 2019). Por tanto, la identificación de la especie infectante es crucial para determinar la patología. Adicionalmente, poder conocer la distribución de las especies en el país permitirá continuar actualizando el mapa de distribución de especies de leishmania, lo cual servirá para correlacionar las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el seguimiento del paciente acorde con la especie del parásito. Además, la identificación de las especies circulantes mejorará la vigilancia epidemiológica de la enfermedad, en términos de proveer a la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública la información oportuna y precisa del evento, como se contempla en el Plan Decenal de Salud 2012-2020 (vigilancia y análisis del riesgo en salud pública protocolo de vigilancia en salud pública leishmaniasis 2017-12-29 versión 02). El laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. realiza a la Red Distrital de Laboratorios la Evaluación Externa Indirecta del Desempeño (EEID) del diagnóstico por frotis directo. En la EEID para el evento leishmaniasis cutánea y mucocutánea, de acuerdo al sistema de información del Laboratorio de Salud Pública, en los últimos cinco años se han supervisado 2631 frotis directos, de los cuales 1434 han sido reportados como negativos y 1143 como positivos. Aunque Bogotá no es una zona endémica para esta infección, la Secretaria Distrital de Salud recibe muestras para confirmación diagnóstica procedentes de todas las regiones del país. Sin embargo, teniendo en cuenta las limitaciones de este diagnóstico y que la tipificación de las especies del parásito solo es posible por metodologías bioquímica o moleculares (Cruz-Barrera, Ovalle-Bracho et al. 2015, Suárez, Valencia et al. 2015, Akhoundi, Downing et al. 2017) es importante evaluar las características operativas de esta prueba (frotis directo) en el contexto de la confirmación diagnóstica realizada en la Secretaria Distrital de Salud, respecto a otras metodologías disponibles. En este sentido, las pruebas moleculares como la PCR con blanco molecular el ADN del cinetoplasto (ADNc) han demostrado ser bastante útiles puesto que presentan características de desempeño con una alta sensibilidad y especificidad y al mismo tiempo, la PCR dirigida al gen mini-exón, permite la tipificación de las especies infectantes de mayor impacto clínico (Barrio, Mora et al. 2007, Sevilha-Santos, dos Santos Júnior et al. 2019) (Ovalle‐Bracho, Díaz‐Toro et al. 2016). 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Además, conocer las especies de Leishmania de los casos recibidos en Bogotá, a los cuales se les conoce su procedencia epidemiológica, aportará a la vigilancia de este evento. La identificación de las especies de Leishmania a partir de muestras clínicas provenientes de diferentes regiones del país servirá como insumo para la construcción de mapas de distribución espacial de especies de Leishmania y evaluar la coincidencia de las especies del parásito con las especies de vectores potenciales lo que es muy importante para aportar al conocimiento de la dinámica de la infección en el país.