Evaluación de la eficacia de diferentes antisépticos en enjuague oral para disminuir la carga de SARS-CoV-2 en cavidad oral de pacientes COVID-19 positivos como alternativa de protección al personal de salud

COVID-19 enfermedad producida por el Coronavirus SARS-CoV-2, fue descrita desde diciembre de 2019 en China y declarada Pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS)[1], con innumerables casos y muertes; afectando especialmente a profesionales de la salud[1][2]. Pacientes con COVID-19 presentan SARS-CoV-2 en líquido de lavado broncoalveolar, esputo, saliva, en muestras de hisopos nasales y faríngeos, biopsia con cepillo de fibroscopio, heces y sangre[3], lo que genera una preocupación en profesionales de salud que deben realizar procedimientos que generan algún tipo de aspersión de aerosoles y gotículas, debido a que las rutas principales de transmisión viral incluyen exposición directa a secreciones respiratorias que contienen gotas, sangre, saliva u otros materiales del paciente; contacto indirecto con superficies y/o instrumentos contaminados; inhalación de suspensión de virus en el aire y contacto de la mucosa que contienen infección que se impulsan al toser y hablar sin máscara[4–9]. Procedimientos clínicos como los de neurocirugía[10], oftalmología, otorrinolaringología o al intubar pacientes por intensivistas, generan riesgo de contaminación, pero hay otros en donde el riesgo pudiera ser mayor, por el tiempo de duración, cercanía de los pacientes y la utilización frecuente de dispositivos que generan aerosoles como los odontológicos[11,12]. Los enjuagues bucales antimicrobianos utilizados por los pacientes antes de un procedimiento odontológico están destinados a reducir la cantidad de microorganismos orales y así, disminuir su introducción al torrente sanguíneo durante procedimientos dentales invasivos[13–20]. Estudios han demostrado que un enjuague preoperatorio con un producto antimicrobiano como Gluconato de Clorhexidina, aceites esenciales o yodopovidona puede reducir el nivel de microorganismos orales en aerosoles y salpicaduras generados durante los procedimientos dentales de rutina con instrumentos rotativos[21–31]. Enjuagues orales con Gluconato de Clorhexidina han demostrado ser efectivos para reducir la incidencia de neumonías asociadas a ventilador después de procedimientos quirúrgicos con estancias hospitalarias más cortas[32]. La Clorhexidina es una bisbiguanida con actividad antimicrobiana de amplio espectro, molécula catiónica simétrica que se une fuertemente a la hidroxiapatita, mucosa oral, proteínas salivales y  bacterias,  confiriéndole una gran sustantividad, con un 30% del medicamento retenido después del enjuague y una liberación lenta con el tiempo[33]. Dependiendo de la dosis, el agente puede ser bacteriostática o bactericida[34–37]. Enjuagues orales con Clorhexidina previo al procedimiento por 30-60 segundos reduce la carga bacteriana en los aerosoles hasta en un 70%[38–40]. Se ha descrito su actividad in vitro contra virus con envoltura, tales como herpes simplex, VIH, citomegalovirus, influenza y virus respiratorio sincicial, presentando menor actividad contra virus sin envoltura, como rotavirus, poliovirus y adenovirus[41,42]. Sin embargo, se observa una baja efectividad contra los coronavirus en superficies[43,44] y aún, no se ha demostrado directamente contra SARS-CoV-2. La Yodopovidona ha sido utilizada para la desinfección de diversas bacterias y virus durante años debido a sus fuertes actividades bactericidas y antivirales, confirmando la eficacia contra SARS-CoV[45,46]. Estos antisépticos se clasifican dentro de los compuestos halogenados, su mecanismo de acción se da al penetrar la pared celular y actuar como oxidante, generando precipitación de proteínas en los microorganismos y muerte celular[36,37,41,42]. Los enjuagues bucales que contienen peróxido de hidrógeno, presentan su acción bactericida por la producción de iones hidroxilo y radicales libres, que actúan oxidando componentes esenciales del microorganismo (lípidos, proteínas y ADN) y adicional a esto a la liberación de O2 por las catalasas tisulares, que actúan impidiendo la germinación de esporas de anaerobios. Además, el O2 liberado en su descomposición en forma de burbujas, favorece la eliminación de detritus celulares, bacterias y tejidos desvitalizados, pero pudiendo también afectar o dañar tejidos sanos. En el interior de la bacteria, por acción de la mieloperoxidasa sobre los cloruros y sobre el Peróxido de Hidrógeno, se forma hipoclorito[41]. Es efectivo frente a bacterias, hongos, algunos virus (VIH) y esporas. Los microorganismos anaerobios son incluso más sensibles por no disponer de actividad peroxidasa. En general, presenta mayor poder bactericida frente a especies gramnegativas que grampositivas. Sus formas gaseosas tienen comprobada actividad frente a bacterias, entre ellas las hospitalarias multi-resistentes, virus e incluso, priones[37,41,42]. Se ha comprobado que el peróxido de hidrógeno a una concentración de 0.5% o más, mata eficazmente los virus[47,48]. Por otra parte, uno de los desinfectantes que ha demostrado ser destructivo para los virus[49–52] y ampliamente utilizado en productos para el cuidado personal es el Cloruro de Cetilpiridinio[53–55]. Este compuesto se encuentra predominantemente en los enjuagues bucales[56–58] y está catalogado por la FDA como seguro y usado como agente antimicrobiano para productos cárnicos y avícolas (hasta 1%); se ha utilizado en múltiples ensayos clínicos[59], incluso como tratamiento contra infecciones respiratorias para validar su uso como antiviral[59]. Probablemente promueve la inactivación de los virus al destruir la cápside, así como a través de su acción lisosomotrópica, que es común para los compuestos de amonio cuaternario pudiendo ser útil contra SARS-CoV-2[60]. El ácido hipocloroso (HOCl) componente activo del hipoclorito de sodio sin sus efectos adversos, es una molécula antimicrobiana no antibiótica de amplio espectro y rápida acción, que ha demostrado utilidad para el tratamiento y control de infecciones en heridas de piel, mucosas y tejidos blandos[61–63], se propone su uso en el cuidado de heridas y cicatrices[64] y ha sido usado contra microorganismos orales[65]. Estudios In vitro han demostrado que células hepáticas, epiteliales y fibroblastos de la mucosa oral, pueden incrementar la captación de cloro extracelular, para formar HOCl en el citoplasma e inducir una actividad antiviral aumentada en presencia de NaCl, de forma dependiente, contra una amplia variedad de virus incluyendo coronavirus humano cepa 229E[64], virus envueltos y no envueltos, en virus DNA como herpes simplex-1 y virus RNA como el virus respiratorio sincitial, el virus de la influenza A y en el coronavirus humano 229E[66]. El mecanismo de producción de HOCl a partir de un suministro de NaCl constituye la base para la recomendación de uso de lavados nasales y gargarismos con solución salina hipertónica entre 1.5% y el 3%, bajo el supuesto que las células de la mucosa nasal, faríngea y oral realizan dicha conversión del NaCl en HOCl, que es el compuesto que realmente ejerce el efecto antiviral[66].   Con el uso de solución salina se ha evidenciado mejoras clínicas en estados tempranos de influenza[67,68], menores síntomas, complicaciones[66] y menos desarrollo de fiebre[68,69]; y también se han demostrado beneficios en casos de sinusitis aguda en niños[70].   La adaptación de la composición de enjuagues bucales ha mostrado que el SARS-CoV-2 parece ser sensible a la oxidación. Como consecuencia, se ha recomendado que se use 1% de Peróxido de Hidrógeno, 0.2% de solución Yodada, 0.075% Cloruro de Cetilpiridinio, 0.2% de Clorhexidina (CHX), durante 30 segundos antes de los procedimientos, además de los enjuagues bucales comercial y comúnmente utilizados[71]. Como ya se ha demostrado que el HOCl tiene efecto inhibitorio sobre otros virus, se deduce que puede ser efectivo sobre SARS-CoV-2, así mismo, la opción de la solución salina por apoyar el control de la infección viral y al ser tan accesible, su recomendación puede ser de gran impacto. Bajo la hipótesis que puede haber efectividad del uso de éstos antisépticos frente a la disminución de la carga viral de SARS-Cov-2 en cavidad oral de pacientes COVID-19 positivos, se hace importante responder a la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el efecto sobre la carga viral en saliva de pacientes COVID-19 positivos, del uso de los antisépticos Peróxido de hidrógeno, soluciones Yodadas, Cloruro de Cetilpiridinio, ácido hipocloroso, solución salina y Clorhexidina en enjuague? A pesar que la saliva es un factor de riesgo de infección directa por contener el SARS-CoV-2[72] [73], en investigación pasa a ser un recurso valioso para la obtención de resultados verídicos, es una muestra de fácil obtención con menor invasividad, de auto-recolección en tiempos cortos y confiere posibilidad de muestreo en serie[74]; por tanto, se propone ésta investigación para evaluar la eficacia en el tiempo del Peróxido de Hidrógeno, Solución Yodada, Cloruro de Cetilpiridinio, ácido hipocloroso, solución salina y Clorhexidina en enjuague oral para disminuir la carga de COVID-19/SARS-Cov-2 en cavidad oral en pacientes COVID-19 positivos. Dada la emergencia mundial sanitaria producida por la pandemia del COVID-19 y a que las vacunas comercialmente disponibles no inducen una protección segura (65% de efectividad) y de larga duración (presencia de anticuerpos IgG e IgM hasta por 6 meses), lo que conlleva a ser administrada por 2 dosis y con un posible tercer refuerzo,  es crucial que los profesionales de la salud refinen las estrategias preventivas para evitar la primoinfección o reinfecciones, enfocándose en la protección personal y la precaución al realizar procedimientos que produzcan generación de aerosoles[75][76] como parte del protocolo de bioseguridad para antes, durante y después de procedimientos médicos–odontológicos. La justificación de estos enjuagues orales está basada en que no hay pruebas aún que midan la efectividad real contra SARS-CoV2, encontrando solo actividad bactericida y en algunos casos de otros virus. A partir de los resultados obtenidos en este estudio, se realizará un cálculo de tamaño muestral para diseñar la continuidad del proyecto con un tamaño de muestra significativo para generalizar los resultados a la población.